何芳

摘要目的：研究分析危重癥患兒合并胰腺損害的臨床特點(diǎn)。方法：PICU收治的危重組患者，就年齡、性別、民族、血常規(guī)、血鈣、血糖、LDH、腎功能、CRP、血淀粉酶及胰腺影像學(xué)等資料進(jìn)行分析。結(jié)果：符合納入條件的患兒102例，受累組23例（22.5%），非受累組79例（77.5%）。在LDH、CRP兩個(gè)指標(biāo)方面，受累組高于非受累組（P均<0.05）。兩組血淀粉酶于入院后72h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：危重癥患兒常合并胰腺損害，加重病情，應(yīng)高度重視，及時(shí)檢出及治療。早期及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血淀粉酶、LDH、CRP有助于診斷繼發(fā)性胰腺損害，及時(shí)治療，降低病死率。

關(guān)鍵詞危重癥；胰腺損害；淀粉酶；兒童

隨著小兒急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如何提高危急重癥患兒的搶救成功率一直是臨床的重要課題。根據(jù)國(guó)內(nèi)資料顯示，危重患兒尤其多臟器功能障礙者往往合并有胰腺損害，其起病急，來勢(shì)兇猛，病程短，易發(fā)生休克和多臟器損害或衰竭，使危重癥患兒的死亡率增加。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效治療胰腺損害對(duì)于降低危重患兒死亡率有重要意義。

資料與方法

近年來PICU收治危重癥患兒102例。

方法：根據(jù)患兒入PICU后的血淀粉酶水平，分為血淀粉酶正常組、血淀粉酶升高組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前臨床上尚未有危重癥患兒胰腺損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多沿用急性胰腺炎（AP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有AP特征性腹痛；②血清淀粉酶活性增高≥正常值的3倍或脂肪酶高于正常值；③腹部胰腺超聲和AP特征性的CT表現(xiàn)冰腫、炎癥、出血或壞死），且排除其他疾病者。以上3條至少滿足2條。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：從電子病歷系統(tǒng)調(diào)出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的危重患兒臨床資料，使用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示有胰腺損害23例（22.5%，受累組），無(wú)胰腺受累79例（77.5%，非受累組），胰腺均無(wú)影像學(xué)改變。兩組年齡、性別、民族、外周血白細(xì)胞（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血鈣、血糖、Cr和BUN比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。受累組血清乳酸脫氫酶、C-反應(yīng)蛋白高于非受累組（P<0.05）。兩組血淀粉酶在初始入院比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在72 h受累組血淀粉酶高于非受累組（P<0.05）受累組23例中，膿毒性休克5例，膿毒癥合并多臟器功能衰竭4例，重癥肺炎合并心力衰竭4例，合并呼吸衰竭3例，顱內(nèi)感染合并腦疝2例，癲癇持續(xù)狀態(tài)2例，急性腎功能衰竭1例，急性一氧化碳中毒1例，過敏性紫癜合并消化道大出血1例。

討論

通過對(duì)合并胰腺受累的受累組23例的臨床分析，此類危重癥患兒合并胰腺嚴(yán)重?fù)p傷易出現(xiàn)休克、多器官功能障礙綜合征。因此需要對(duì)伴有腹痛、嘔吐、中上腹壓痛的危重癥患兒，進(jìn)行血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶及胰腺超聲或CT檢查，以早期明確是否存在胰腺受累，從而制定合理的治療方案。而有些患者由于受原發(fā)病的影響，上述典型的AP表現(xiàn)并不顯著，如由于危重患兒常有機(jī)械通氣或使用鎮(zhèn)靜藥，所以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀不明顯，單靠依據(jù)有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱等典型的AP臨床癥狀和體征來診斷繼發(fā)性胰腺損害不可靠，不利于及早發(fā)現(xiàn)和治療，增加了患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中血淀粉酶正常組與升高組的各生化指標(biāo)比較，年齡、性別、民族、外周血WBC、PLT、血鈣、血糖、腎功等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血淀粉酶升高組的LDH、CRP均高于血淀粉酶正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶，廣泛存在于機(jī)體的各種組織中，血LDH的升高反映了細(xì)胞的損害，有報(bào)道認(rèn)為，LDH是胰腺壞死的敏感性標(biāo)志物。

血清淀粉酶和脂肪酶仍是目前國(guó)內(nèi)外診斷AP的最常用指標(biāo)，危重癥患者中血清酶改變提示有胰腺損害的約14%～80%，形態(tài)學(xué)改變提示胰腺損害的僅5%～35%。多數(shù)危重癥患兒發(fā)生胰腺損害時(shí)其影像學(xué)可無(wú)改變，但胰腺病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)存在胰腺水腫、出血、炎癥等改變。本資料中受累組均有血清淀粉酶的明顯升高，但同時(shí)胰腺B超或胰腺CT提示胰腺損害的<1/3。本研究中胰腺受累組和非受累組血淀粉酶在初始入院比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在72 h受累組血淀粉酶高于非受累組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血淀粉酶水平變化結(jié)合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)發(fā)現(xiàn)胰腺受累有重要的價(jià)值。

本研究中，在合并胰腺受累的23例患者中，以感染性疾病、膿毒性休克最多。膿毒性休克5例，膿毒癥4例，重癥肺炎4例，顱內(nèi)感染2例。感染性疾病占67.82%，休克占21.74%，與近期的國(guó)內(nèi)資料一致，提示休克、感染為最常見的病因。

研究顯示，危重癥患兒胰腺損害預(yù)后與原發(fā)病密切相關(guān)，治療原發(fā)病后胰腺損害多可控制。胰腺損傷患者若合并膿毒癥，病死率升高，約50%～80%，其主要感染病原體以革蘭陰性桿菌為主，也可有真菌。胰腺損害合并MODS、SIRS或腹腔間隔室綜合征（IAH），患兒病死率大大增加。

綜上所述，AP病理生理變化復(fù)雜，具有臨床嚴(yán)重程度的多變性，尤其在兒童中癥狀不典型、急性起病、病程短，部分患兒由于并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥而造成嚴(yán)重的后果。采用早期及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血淀粉酶、LDH、CRP有助于診斷繼發(fā)性胰腺損害，及時(shí)檢出及治療，對(duì)降低危重癥患兒的病死率有重要意義。