楊勇 趙鵬 李永生 朱友墨 楊沁惠 車?yán)^麗

摘要目的：探討超聲引導(dǎo)下示蹤劑定位對(duì)乳腺微小腫塊切除的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析超聲引導(dǎo)下對(duì)乳腺微小病灶行美藍(lán)注射定位結(jié)合乳腺表面體表精確定位后行乳暈邊緣隱蔽切口手術(shù)切除術(shù)患者117例。結(jié)果：117例中低回聲結(jié)節(jié)大小0.5～1.2 cm，手術(shù)切除率100%。病理結(jié)果：良性病變111例，包括乳腺增生56例（50.5%）、乳腺纖維瘤28例（25.2%）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤27例（24.3%）。惡性病變2例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例（0.9%）、原位癌1例（0.9%）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下美藍(lán)結(jié)合體表定位方法簡(jiǎn)便，能夠精準(zhǔn)定位、損傷小，有效提高了對(duì)乳腺微小病灶行乳暈邊緣隱蔽切口切除的精確性以及早期癌的診斷率，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞乳腺結(jié)節(jié)；示蹤劑（美藍(lán)）；B超引導(dǎo)；手術(shù)切除

近年來，乳腺癌發(fā)病率在全球呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，隨著廣泛開展的乳腺癌普查工作和不斷進(jìn)步的影像診斷技術(shù)，在臨床工作中，不可觸及的乳腺結(jié)節(jié)檢出率不斷增高，這讓臨床觸診不清的乳腺病變得到了早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。2015年1月以來，對(duì)臨床觸診陰性乳腺結(jié)節(jié)101例采用超聲引導(dǎo)下示蹤劑（美藍(lán)）定位結(jié)合體表定位，被用作指導(dǎo)切除術(shù)前無法觸診到、觸診不清或在術(shù)中難以找到的乳腺小腫物，取得滿意效果。

資料與方法

2015年1月-2017年1月采用乳腺高頻超聲探測(cè)臨床不可觸及或觸診不清患者117例（乳腺微小腫物117枚），患者均為女性，年齡17～46歲，平均37.3歲。在f臨床體檢時(shí)，所有患者均無法明顯觸及結(jié)節(jié)，但在進(jìn)行乳腺超聲檢查的過程中檢出了乳腺結(jié)節(jié)。直徑0.5～1-2 cm，實(shí)性。

儀器及材料：采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)生產(chǎn)），材料選用亞甲藍(lán)（美藍(lán)）注射液。

方法：定位于手術(shù)前20 min進(jìn)行，取仰臥位，進(jìn)行多切面多方位掃查，對(duì)結(jié)節(jié)位置進(jìn)行確認(rèn)，在乳腺示意圖上按鐘點(diǎn)位對(duì)結(jié)節(jié)位置進(jìn)行標(biāo)記并對(duì)結(jié)節(jié)距皮膚表面的距離、距乳頭的距離進(jìn)行詳細(xì)測(cè)量，并在體表用標(biāo)記筆畫圈標(biāo)記。用碘伏消毒皮膚，1%利多卡因局部麻醉，與胸壁相平行傾斜進(jìn)針，超聲下針頭顯影到達(dá)腫物外緣后，邊退針邊注射美藍(lán)0.05～0.1 mL。無菌紗布覆蓋、固定（雙定位）。定位完成后，到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，麻醉滿意后取乳暈邊緣弧形隱蔽切口，切開皮膚、皮下組織，沿腺體與脂肪之間筋膜層游離至腫物表面腺體位置（體表定位位置腺體表面）進(jìn)入乳腺組織，在染色最濃處可以找到該小腫物予以切除并送病理檢查。

結(jié)果

本次對(duì)查體不可捫及或觸診不清的乳腺結(jié)節(jié)能夠準(zhǔn)確定位，1 17例乳腺結(jié)節(jié)均在5～10min內(nèi)找到，全部順利切除，切口隱蔽，手術(shù)發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌2例，未見術(shù)后并發(fā)癥。病理結(jié)果：良性病變111例，乳腺增生56例（50.5%），乳腺纖維瘤28例（25.2%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤27例（24.3%）。惡性病變2例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例（0.9%），原位癌1例（0.9%）。良性病變?nèi)啃腥闀炦吘壡锌诰植壳谐缙谌橄侔┬斜Ｈ?腋清手術(shù)2例。

討論

隨著臨床中高頻超聲和鉬靶攝片越來越廣泛的應(yīng)用，那些無法捫及或雖能觸及乳腺腫物但觸診模糊的腫物可通過上述技術(shù)發(fā)現(xiàn)，在這部分腫物中存在被診斷為乳腺癌的可疑腫物，因此對(duì)于此類腫物的切除，一定要做到準(zhǔn)確無誤，雖然切除是否成功取決于多種因素，但關(guān)鍵因素之一便是定位準(zhǔn)確性。臨床上目前對(duì)于腫物的定位方法，應(yīng)用較多的有兩種，即術(shù)前超聲和鉬靶定位。前者引導(dǎo)美藍(lán)注射定位具有一定優(yōu)勢(shì)：①超聲具有相對(duì)低的檢查費(fèi)用，操作簡(jiǎn)單，均利于此技術(shù)在基層醫(yī)院的開展推廣。②對(duì)人體放射性損傷的情況在超聲檢查中是不存在的，因此相比于輻射項(xiàng)目，超聲被患者及家屬接受的概率更高。③超聲引導(dǎo)可讓進(jìn)針途徑和針尖位置獲得清晰展示，利于手術(shù)的實(shí)時(shí)把握，可及時(shí)對(duì)方向進(jìn)行調(diào)整，定位準(zhǔn)確。④保證超聲定位操作時(shí)和手術(shù)過程中具有的體位形同，對(duì)定位路徑進(jìn)行標(biāo)記采用的是用美藍(lán)，標(biāo)記成功后，腫物的位置關(guān)系不易發(fā)生變化，這十分利于手術(shù)開展。⑤血管走行可通過彩超獲得準(zhǔn)確顯示，這就避免了誤穿血管的情況發(fā)生。⑥對(duì)腫塊性質(zhì)彩超也可進(jìn)行清晰顯示，包括單發(fā)還是多發(fā)，同時(shí)，也可以清晰顯示腫塊的形態(tài)，如輪廓、大小，對(duì)腫塊的具體情況清晰展現(xiàn)，如是否存在鈣化灶、內(nèi)部回聲情況、腫塊的血流情況等。對(duì)乳腺部位腫物診斷，超聲和鉬靶各有優(yōu)勢(shì)，如鉬靶對(duì)胸壁及乳暈周圍病變定位較困難，而對(duì)于簇狀細(xì)沙樣鈣化的檢測(cè)，鉬靶則優(yōu)勢(shì)明顯，超聲此時(shí)檢出率較低。對(duì)于臨床無法捫及或觸診不清的乳腺腫物，定位手術(shù)切除的目的在于對(duì)腫物進(jìn)行活檢，能夠讓醫(yī)生明確腫物的性質(zhì)，最重要的是對(duì)于惡性病變，如乳腺癌能夠早期發(fā)現(xiàn)。在使用本方法定位有以下幾點(diǎn)是需要注意的：①需要對(duì)惡性乳腺病變有較明確的診斷，診斷應(yīng)在利用超聲結(jié)合美藍(lán)定位前就完成，如不規(guī)則的病變邊緣，血供豐富等，所以對(duì)于良性腫物的檢測(cè)，本法可能更為適合。②定位穿刺部位：根據(jù)病灶對(duì)準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，體位的選擇可采取仰臥位，而當(dāng)取側(cè)臥位時(shí)可能會(huì)引起局部病灶在穿刺過程中的移位，這是由于患者因?yàn)槿榉肯麓苟鴮?dǎo)致的，應(yīng)保持手術(shù)體位和超聲定位的一致性。③對(duì)于有條件的醫(yī)院，在術(shù)前常規(guī)檢查方面，可將超聲和鉬靶均納入，以使惡性病變?cè)\出率提高。既往對(duì)臨床無法捫及或無法清楚觸診的乳腺腫物患者采取的是隨診的方式，定期觀察，這就造成觀察及治療時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致患者依從性差，精神負(fù)擔(dān)重，在定期觀察后，部分患者未發(fā)現(xiàn)腫物變化或有些患者腫物稍變大，這種情況下仍需采取手術(shù)切除治療，這樣就減少了隨診的臨床意義，并且會(huì)使患者精神和身體的痛苦增加。對(duì)于那些失訪的患者，還可能導(dǎo)致病情的延誤。采用術(shù)前超聲結(jié)合美藍(lán)注射定位技術(shù)后，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間也較短，同時(shí)具有定位相對(duì)準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，對(duì)良性病變的患者可縮小手術(shù)切除范圍，減少乳房形狀的改變；也會(huì)緩解和減輕患者的精神壓力，而對(duì)于惡性病變的患者，也可以早期檢查發(fā)現(xiàn)。因此在基層醫(yī)院，對(duì)臨床難以觸及的乳腺腫物超聲引導(dǎo)美藍(lán)注射定位切除的方法存在一定推廣價(jià)值。

綜上所述，美藍(lán)染色定位對(duì)乳腺微小病灶的切除與診斷具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如安全、無放射、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單方便、并發(fā)癥少等，使漏診、誤診大大減少，使乳腺癌的早期診斷水平獲得了大大提高，而又避免了盲目擴(kuò)大，切除造成乳腺變形的缺點(diǎn)，也使早期隱匿性乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性得到提高，在臨上值得推廣和應(yīng)用。