徐鵬

摘要目的：分析本中心門診處方點(diǎn)評與結(jié)果。方法：選取門診處方201張，對其進(jìn)行分析。結(jié)果：抽樣率20.43%，不合理處方33張（16.42%）。結(jié)論：本中心門診的平均用藥種數(shù)、注射劑使用率符合規(guī)定，但抗菌藥物使用率、不合理處方比率較高，需要進(jìn)行干預(yù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞門診處方；處方點(diǎn)評；不合理處方

處方作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中開具的，并且其審核、調(diào)配、核對是由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成。處方質(zhì)量的優(yōu)劣與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣有著直接聯(lián)系，可作為臨床用藥有效性、合理性的直接憑證，同時(shí)也是對醫(yī)師診療水平評判的重要依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，我中心門診部建立了處方點(diǎn)評制度，每月由資深藥師對門診處方進(jìn)行抽查，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)自我評價(jià)監(jiān)督，對不合理處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)改進(jìn)，不斷提升我中心門診部合理用藥水平。

資料與方法

2012年2月選取門診處方201張，采取隨機(jī)抽樣的方法，共抽取處方201張。其中抽取的門診處方只涉及皮膚性病?？频奶幏?，不包括疫苗門診處方。

方法：根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，我中心門診部制定了處方點(diǎn)評工作表，登記處方基本指標(biāo)（每張?zhí)幏狡骄盟幏N數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率等）及分類整理不合理處方，對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

處方基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：本月門診處方總計(jì)984張，抽取了201張進(jìn)行處方點(diǎn)評，抽樣率達(dá)20.43%，符合《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》中對于處方抽樣的要求，即門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的0.1%，且評處方絕對數(shù)每個(gè)月點(diǎn)應(yīng)≥100張。抽樣處方基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，見表1。

不合理處方統(tǒng)計(jì)：本月抽查處方中發(fā)現(xiàn)不合理處方33張，占抽樣總處方的16.42%，其不合理處方具體分類統(tǒng)計(jì)，見表2。

討論

處方基本指標(biāo)分析：①平均每張?zhí)幏接盟幏N數(shù)：我中心門診平均用藥種數(shù)2.03種，這符合《處方管理辦法》的規(guī)定，即每張?zhí)幏缴儆?種藥品，并且符合WHO對發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品平均用藥數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，即1.6～2.8種。據(jù)報(bào)道，合并用藥2～3種時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.8%～2.7%；4-6種時(shí)為3.9%～6.1%；7～10種時(shí)為7.3%～8.3%。這就要求在保證療效的前提下，需對患者盡量減少用藥品種，既能降低不良反應(yīng)，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②抗菌藥物使用率：根據(jù)《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中20%的標(biāo)準(zhǔn)，本次抗菌藥物使用率為29.85%，高于上述標(biāo)準(zhǔn)，處于WHO規(guī)定的30%的上限。這說明我中心門診在抗菌藥物的使用上仍存在一些不合理現(xiàn)象，如無指征使用、不合理多聯(lián)用藥、用藥療程偏長等，應(yīng)與臨床醫(yī)生密切溝通，嚴(yán)格控制抗菌藥物的應(yīng)用，防止濫用，從真正意義上做到抗菌藥物的合理使用。③注射劑使用率：根據(jù)WHO的規(guī)定發(fā)展中國家的注射劑使用率達(dá)13.4%～24.1%，我中心門診的注射劑使用率為18.41%，符合其規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。注射劑雖然在藥效上有一定優(yōu)勢，但注射用藥會(huì)令患者機(jī)體處于一種開放的狀態(tài)，因此很多醫(yī)源性感染和血源性疾病的傳播會(huì)因此產(chǎn)生，其不良反應(yīng)的發(fā)生率和危害程度也遠(yuǎn)大于口服藥物，故必須繼續(xù)嚴(yán)格對注射劑的使用進(jìn)行控制，口服有效則不應(yīng)進(jìn)行肌內(nèi)注射或靜脈注射，對于那些無法口服者，能肌內(nèi)注射則不靜脈注射。尤其對于抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格按照靜脈給藥方式，患者病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早改為口服給藥，以使不良反應(yīng)和抗菌藥物的耐藥性減少。

不合理處方分析：①不規(guī)范處方：本中心門診從2010年初正式啟用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，基本上避免了不規(guī)范處方中一些常見錯(cuò)誤的發(fā)生，如處方內(nèi)容在前言、正文、后記中的缺失，不規(guī)范的書寫或字跡難以辨認(rèn)；對處方的開具未使用藥品規(guī)范名稱；書寫不規(guī)范的藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量等；用法、用量使用含糊不清字句，如“遵醫(yī)囑”“自用”等；單張門診處方超過5種藥品的。但是由表2可知，抽樣中不規(guī)范處方還是出現(xiàn)了3種不合理情況，且發(fā)生率較高，占總不合理處方的90.91%。其中“處方后記的審核、調(diào)配等無藥師簽名”發(fā)生1例；“開具處方未寫臨床診斷”發(fā)生16例，占總不合理處方的48.48%；“門診處方超過7 d用量”發(fā)生13例（39.39%）。如：臨床診斷尖銳濕疣的患者，處方開具泛昔洛韋片0.25gx6片x10盒，用法0.25 g，口服，2次/d，患者能服用30 d。這些與醫(yī)生和藥師的工作習(xí)慣、對處方管理規(guī)定的重視不足有關(guān)。②用藥不適宜處方：表現(xiàn)在“用法用量不適宜”發(fā)生1例。如：某梅毒患者，醫(yī)生開具處方：注射用鹽酸多西環(huán)素0.1 gx14瓶。5%葡萄糖注射液250 mLx14瓶。用法：注射用鹽酸多西環(huán)素0.1 gx2瓶，5%葡萄糖250mLx1瓶。如此配比造成多西環(huán)素濃度過高，易有安全隱患。分析原因多為醫(yī)生工作不嚴(yán)謹(jǐn)書寫錯(cuò)誤，按照輸液藥物的數(shù)量配比，應(yīng)該是寫清每次用法，即注射用鹽酸多西環(huán)素0.1 gx2瓶，5%葡萄糖250 mLx2瓶，共注射7次。③超常處方：抽樣處方中共發(fā)現(xiàn)此類問題2例，皆表現(xiàn)為“無正當(dāng)理由為患者開具2種以上藥理作用相同藥物的”。如：40歲女性患者診斷為非淋菌性宮頸炎，醫(yī)生開具處方：注射用鹽酸多西環(huán)素（溶媒氯化鈉注射液）靜脈滴注，同時(shí)口服鹽酸美他環(huán)素、地紅霉素腸溶片，此處方屬于抗菌藥物三聯(lián)用藥，且注射用鹽酸多西環(huán)素與鹽酸美他環(huán)素都是四環(huán)素類抗生素，患者無聯(lián)合用藥指征。

在中心門診部醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用中，門診處方點(diǎn)評制度是其重要組成部分，是臨床合理用藥的重要監(jiān)督環(huán)節(jié)。通過處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，我中心門診的平均用藥種數(shù)、注射劑使用率符合規(guī)定，但抗菌藥物使用率、不合理處方比率較高，需要進(jìn)行干預(yù)改進(jìn)，具體做到以下幾點(diǎn)：全員學(xué)習(xí)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)過考試合格后方可上崗，加深對處方點(diǎn)評的理解和重視；定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)和教育，除藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用外，重點(diǎn)對抗菌藥物使用、配伍禁忌和不良反應(yīng)進(jìn)行實(shí)例分析；制定處方點(diǎn)評管理制度，對于不合理處方發(fā)生較多的醫(yī)務(wù)人員按嚴(yán)重程度及次數(shù)進(jìn)行口頭警告、部門批評、離崗培訓(xùn)；藥師加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能，熟記藥品劑量規(guī)格、用法用量、配伍禁忌等，做好“四查十對”，把好審核關(guān)；中心門診采取“送出去、走進(jìn)來”的方式，定期安排業(yè)務(wù)骨干外出進(jìn)修，同時(shí)邀請專家來本中心培訓(xùn)處方點(diǎn)評相關(guān)內(nèi)容，使處方點(diǎn)評質(zhì)量不斷提高。

處方點(diǎn)評工作不能空有形式，要持續(xù)深入地開展，真正做到指導(dǎo)臨床合理用藥，規(guī)范和約束不合理用藥行為，提高我中心門診的合理用藥水平，保障患者用藥安全、有效。