北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）張培 郭旭

輸尿管軟鏡被越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，使得目前微創(chuàng)處理泌尿系結(jié)石的手段逾加豐富，病患受益頗多。輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)成為成人上尿路結(jié)石重要處理手段之一[1]。我院從2014年初引進Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡以來，已經(jīng)陸續(xù)開展輸尿管軟鏡手術(shù)163臺（統(tǒng)計至2017年4月30日止），現(xiàn)將相關(guān)的數(shù)據(jù)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 163例病人，其中男99例，女64例。輸尿管結(jié)石92例，腎結(jié)石71例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石43例。左側(cè)泌尿系結(jié)石69例，右側(cè)泌尿系結(jié)石94例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 我們選用的是Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡，直徑Fr8，長度70cm。國產(chǎn)大族鈥激光手術(shù)系統(tǒng)及600微米和200微米激光。

1.2.2 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)進行血、尿、生化等相關(guān)檢查，尿培養(yǎng)陰性者常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌素2～3天。尿培養(yǎng)有細菌存在者選擇藥敏提示的敏感抗菌素進行治療使菌尿癥得到控制。復(fù)查基本正常后再行手術(shù)。所有手術(shù)當天術(shù)前半小時再應(yīng)用一次抗生素進行預(yù)防性抗炎以避免術(shù)后感染性休克的發(fā)生。所有病人術(shù)前均在局麻下行膀胱鏡檢查進行D-J管預(yù)先留置被動擴張輸尿管。時間最短的3天，最長的2周。所有病人術(shù)前均再次拍攝X線片或者泌尿系CT檢查進行結(jié)石定位，以確定結(jié)石未發(fā)生明顯性的移位或者已經(jīng)排出體外。

1.2.3 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉，取截石位，先用膀胱鏡將雙J管用異物鉗夾至尿道外口處，然后向雙J管內(nèi)置入鎳鈦超滑導(dǎo)絲，再將雙J管順導(dǎo)絲拔除，換用wolfFr8-9.8輸尿管硬鏡，沿著導(dǎo)絲探查輸尿管情況，若未見異常后仍舊保留鎳鈦導(dǎo)絲并計算患側(cè)輸尿管長度，再通過鎳鈦導(dǎo)絲按照預(yù)先估算的輸尿管長度置入輸尿管擴張鞘，寧淺勿深，退出鞘芯后沿擴張鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂及腎臟各個盞，找到結(jié)石后插入200微米或者600微米光纖，常規(guī)采用低能高頻的辦法進行碎石，碎石過程中用人工推注注射器的方法沖洗以保持視野清晰，從結(jié)石周邊逐步向中心蠶食狀將結(jié)石盡量粉末化，較大的碎石塊用套石網(wǎng)籃取出做結(jié)石成分分析。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周。

1.3 手術(shù)護理配合

1.3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天訪視患者，告知手術(shù)內(nèi)容、相關(guān)注意事項及配合要點，告知這種手術(shù)的優(yōu)缺點和成功案例。了解患者基本信息，解答疑問，減輕患者緊張情緒。監(jiān)測生命體征，遇到有明顯變化者及時通知管床醫(yī)師處理，既往有高血壓的患者在術(shù)日晨起仍使用原有的降壓藥物。在這種情況下仍有3例高齡病人于手術(shù)當日晨起血壓高于200mmHg，經(jīng)過對癥降壓后2例順利開展手術(shù)，一例推遲2天后順利手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)器械準備：提前準備8/9.8Frwolf輸尿管硬鏡，Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡（采用低溫等離子消毒滅菌），11-13Fr或12-14Fr軟鏡輸送鞘，鎳鈦導(dǎo)絲，2000ml35℃溫生理鹽水，18Fr雙腔導(dǎo)尿管，雙J管等。測試手術(shù)攝像系統(tǒng)、鈥激光機器、水泵、輸尿管軟鏡等手術(shù)器械運轉(zhuǎn)是否正常。

1.3.3 術(shù)中配合：術(shù)中將各種儀器就位，協(xié)助術(shù)者按次序擺放到無菌操作臺上，連接各種光纖及光源、水泵管路、鏡頭、對白平衡、調(diào)整焦距。根據(jù)結(jié)石位置與大小，設(shè)置激光參數(shù)，一般采用0.8～1.2焦耳能量，20～25Hz頻率。根據(jù)碎石效果及時調(diào)整脈寬，術(shù)中隨時更換灌注沖洗溶液，以保證術(shù)野清晰，注意觀察引出灌注液的顏色。為病人做好相關(guān)的保溫措施，覆蓋手術(shù)野外的暴露部位，避免病人發(fā)生非必需的失溫。

2 結(jié)果

本組163例患者最終均順利完成了手術(shù)操作，手術(shù)時間46～115分鐘，平均57分鐘。術(shù)后住院3～7天，平均5.1天。術(shù)后復(fù)查腹部KUB有9例患者仍可見陽性結(jié)石影，但是結(jié)石體積均有明顯縮小，后續(xù)配合體外碎石或者定期觀察處理。雙J管留置期間有3例病人因嚴重血尿和或無法耐受的膀胱刺激癥狀于2～3周時提前在局麻下用膀胱鏡拔除后緩解。所有的病人均無輸尿管撕脫，穿孔，感染性休克等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的開展使以往傳統(tǒng)的開放手術(shù)越來越少，而輸尿管硬鏡和軟鏡碎石術(shù)借用人體自然腔道，尤其是輸尿管軟鏡鏡體不但柔韌性好，管徑小，能夠方便的處理上尿路結(jié)石，近年來得到了越來越廣泛的應(yīng)用[2][3]。而且輸尿管軟鏡可以主動彎曲，通過逆行進入患者腎盞和腎盂，實現(xiàn)復(fù)雜的檢查和碎石治療。患者也可以最大程度的獲益。鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.5～1mm，具有碎石效率高，對組織損傷小、安全簡單的特點[4]。因此，輸尿管軟鏡下結(jié)合鈥激光碎石術(shù)在泌尿外科結(jié)石處理中使用越來越廣泛。但是任何一種治療和處理手段都不是完美的，碎石成功率的大小與結(jié)石的位置、體積和數(shù)目及腎盞的解剖結(jié)構(gòu)均有關(guān)[5]。輸尿管軟鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但是也并不意味著這項手術(shù)操作就是小手術(shù)和無創(chuàng)手術(shù)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后的發(fā)熱、感染甚至休克等并發(fā)癥還是經(jīng)?？梢杂龅降?，有些甚至?xí)?dǎo)致嚴重的后果。因此在進行輸尿管軟鏡圍手術(shù)期間進行積極有效的醫(yī)患溝通和醫(yī)護配合就顯得十分必要。在手術(shù)開始前準備2000ml加熱至35℃溫生理鹽水，有效地減少了術(shù)中因為大量灌洗液沖洗帶來的患者失溫現(xiàn)象。因為采用室溫灌注液可以引起病人術(shù)后寒戰(zhàn)、煩躁、心率失常等不良反應(yīng)，尤其對于嬰幼兒和高齡病人，而加溫灌注液可以減少對病人機體的不良影響，提高手術(shù)的安全性[6]。

將圍手術(shù)期的護理程序通過標準化的模式固定下來，手術(shù)護士通過參照固定的程序化的步驟來完成圍手術(shù)期的各項工作，有效地避免了圍手術(shù)期各種異常情況的發(fā)生，最大程度地保證了手術(shù)的順利進行和避免了可以預(yù)估的并發(fā)癥的發(fā)生。比如通過術(shù)前檢查機器性能我們曾經(jīng)有兩次發(fā)現(xiàn)激光發(fā)射器故障，在術(shù)前協(xié)調(diào)維修部門將故障于術(shù)前一天解決，避免了患者麻醉后無法開展手術(shù)的風(fēng)險，同時也降低了患者的住院花費。術(shù)中我們根據(jù)操作醫(yī)生的碎石效率及時調(diào)整激光的脈寬，在不改變激光功率的情況下增加了碎石效率，縮短了碎石時間，減少了碎石時間過長出現(xiàn)感染甚至休克的風(fēng)險。因此我們認為護理的圍手術(shù)期介入以及醫(yī)護的密切配合對于輸尿管軟鏡手術(shù)的順利進行是相互補充的，也是十分必要的。