梁宏偉,張長春,陳 星,王丹丹,楊 爽

(河北省唐山市婦幼保健院,河北 唐山 063000)

彩色多普勒超聲成像、實時四維超聲成像技術具備無損傷、可重復、直觀、準確等優(yōu)勢,已廣泛應用于臨床產檢，是臍帶囊腫及并發(fā)胎兒發(fā)育異常的主要檢查方法。臍帶內含一根臍靜脈及兩根臍動脈,彩色多普勒對臍血流的顯像能夠清楚顯示臍血管和腫物的位置關系,更加方便診斷和鑒別診斷。四維彩色超聲成像技術能夠觀察出臍帶的形態(tài)結構及空間走行情況,可以對臍帶部的腫物、是否存在胎兒結構發(fā)育異常以及畸形的復雜狀況做立體的檢查。彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)臍帶囊腫時,應重點觀察其所在位置及是否并發(fā)畸形。筆者總結分析了我院2013年3月—2016年11月診斷的88例臍帶囊腫孕婦的彩超及臨床信息,旨在探討彩色多普勒超聲檢查對臍帶囊腫及并發(fā)胎兒發(fā)育異常的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究中88例胎兒臍帶囊腫孕婦中單胎86例,雙胎2例(一胎有臍帶囊腫)；單純性臍帶囊腫60例,臍帶囊腫合并胎兒其他發(fā)育異常28例；其中于我院正常出生的18例。孕婦的孕周為13～38周,平均27.4周。年齡21～42歲,平均29.6歲。均無家族遺傳病史,均非近親結婚,產婦配偶均體健。

1.2 方法

采用美國GE-Voluson730 和Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀,凸陣探頭頻率3.5 MHz,檢查時間為:孕13～38周。受檢的孕婦采取平臥位,需要時采取側臥位。如胎位不配合,可以讓孕婦適量活動半小時，再稍后檢查。通過彩色多普勒超聲對胎兒頭顱部、顏面部、四肢、脊柱、胸、腹腔臟器及胎盤、胎兒臍帶插入口、羊水進行系統(tǒng)仔細檢查后并存取圖像,觀測臍動脈血流頻譜。應用彩色多普勒超聲顯示臍帶血流以便正確地分辨臍帶和腫物之間的聯(lián)系。對于臍帶囊腫病例,觀察并記錄其在臍帶的位置、大小、回聲表現(xiàn)、單發(fā)或多發(fā),并發(fā)的胎兒發(fā)育異常等參數(shù),對所有臍帶囊腫者行定期檢查超聲及產后、引產后隨訪追蹤其妊娠結局。對于超聲確診胎兒臍帶囊腫并發(fā)胎兒其他發(fā)育異常者,建議孕婦在產科醫(yī)生的指導下進行染色體檢查。孕婦多次產前超聲檢查同一胎兒視為1例。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)經Excel表格整理，應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較用2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臍帶囊腫的超聲聲像圖特征

超聲下呈不規(guī)則形或圓形的無回聲區(qū),囊腫囊壁光滑,邊界清晰,內部有較好的透聲度,附著在胎兒胎盤或者臍帶的一邊伴臍帶漂浮在羊水當中,形態(tài)可由壓力而變化,與臍帶的活動度相同,部分有分隔光帶。臍帶游離端的囊腫可能在動、靜脈間,亦可能突向一邊 ,突向一邊的囊壁薄弱,形態(tài)會因胎動而變化。位置在胎盤一側的囊腫,會呈現(xiàn)近似位置在胎兒一側囊腫的表現(xiàn)。彩色多普勒超聲顯示：囊性無回聲區(qū)內未見血流信號,但臍血管內有紅色、藍色血流信號。CDFI顯示臍帶血流充盈良好,頻譜未見異常改變,屬于正常范圍。

2.2 臍帶囊腫的大小及發(fā)生情況

臍帶囊腫最大100 mm×97 mm,最小9 mm×8 mm。單純性的臍帶囊腫中單發(fā)囊腫52例,多發(fā)囊腫8例(2個或2個以上);臍帶囊腫并發(fā)發(fā)育異常中單發(fā)囊腫21例,多發(fā)囊腫7例；單發(fā)囊腫占82.95%(73/88),多發(fā)囊腫占17.05%(15/88),單純囊腫及合并發(fā)育異常囊腫中單發(fā)和多發(fā)囊腫所占比例比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.258,P>0.05)。

2.3 臍帶囊腫位置

并發(fā)胎兒發(fā)育異常的臍帶囊腫位置多在近胎兒臍輪區(qū)和游離段，單純性臍帶囊腫多在近胎盤區(qū)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(2=37.16,P<0.05)。見表1。

表1 單純性與并發(fā)胎兒發(fā)育異常的臍帶囊腫位置 例(%)

2.4 臍帶囊腫并發(fā)胎兒發(fā)育異常的超聲表現(xiàn)

以心臟及血管發(fā)育異常、骨骼系統(tǒng)及肢體發(fā)育異常、前腹壁畸形、單臍動脈發(fā)生率較高。見表2。

2.5 染色體檢查

臍帶囊腫合并其他發(fā)育異常的28例中，僅有10例接受臍血染色體檢查，其中4例胎兒染色體檢查為正常，4例診斷為18-三體綜合征，2例診斷為13-三體綜合征。

2.6 妊娠結局隨訪

18例孕婦在我院順利分娩,其中包含3例臍帶囊腫并發(fā)單臍動脈者和15例單純臍帶囊腫者,新生兒出生后經查體均正常；產前彩色超聲診斷的25例臍帶囊腫并發(fā)胎兒多發(fā)畸形者直接行引產證實,其他孕婦因各種原因追蹤失敗。

3 討 論

臍帶為連續(xù)胎兒和母體之間的生命紐帶,臍帶通過胎盤將含氧高的養(yǎng)分產物經血液傳送給胎兒,又把胎兒的代謝產物返回至胎盤。正常的臍帶由一根靜脈及兩根動脈構成,其周邊為華通膠[1]。臍帶囊腫為一種罕見的臍帶異常，發(fā)生率為1/35 000～1/25 000,常合并胎兒畸形[2]。臍帶囊腫能夠產生于臍帶形成后任意時間,它的產生機制目前還不明確,可能與臍帶增長和螺旋樣表現(xiàn)及生理性腸疝形成相關[3]。根據(jù)組織來源可將臍帶囊腫分成真性和假性，真性臍帶囊腫的囊壁可見上皮細胞,囊腫一般偏小,是卵黃囊或者胚胎原始結構尿囊導管的遺留,位置多在胎兒側;假性囊腫大小不一,沒有上皮覆蓋,因包繞臍帶的華通膠局限性水腫或部分變化而成的囊腔內黏液,界限不清,沒有張力,內含散在的點狀回聲，位置可近胎盤側或胎兒側。臍帶囊腫較大可壓迫臍帶血管影響血流導致胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限,嚴重可致胎兒死亡。早期妊娠期間(7～13周)可能會因臍帶螺旋化及生理性中腸疝干涉臍帶內部液體的交換導致一過性臍帶囊腫,可能會隨著臍帶螺旋化進程的完結與生理性中腸疝返回腹腔內而消退。中晚妊娠期的臍膨出由于臍血管的壓力增大、華通膠液體積累導致形成假性臍帶囊腫。Ross等[4]報道胎兒臍帶囊腫繼續(xù)妊娠的27例中7例存在胎兒發(fā)育異常，具體為18-三體綜合征2例，尿路梗阻、淋巴水囊瘤、無腦兒、關節(jié)攣縮和臍疝各1例。

表2 胎兒臍帶囊腫并發(fā)其他胎兒發(fā)育異常的分類及異常超聲表現(xiàn)

本研究中發(fā)現(xiàn),臍帶單發(fā)囊腫的發(fā)生率明顯高于臍帶多發(fā)囊腫，臍帶多發(fā)囊腫比單發(fā)囊腫更具有流產和染色體非整倍體高危[5]。本研究的病例范圍為妊娠13～38周,并發(fā)其他異常的臍帶囊腫中21例為單發(fā)囊腫,預后均較差。臍帶囊腫的位置包括臍帶游離段、近胎盤區(qū)及近胎兒臍輪區(qū)，其中臍帶囊腫并發(fā)其他異常的病例中囊腫多發(fā)生于近胎兒臍輪區(qū)，單純臍帶囊腫中囊腫多發(fā)生于近胎盤區(qū)。臍帶囊腫并發(fā)胎兒多種發(fā)育異常中以心臟及血管發(fā)育異常、骨骼系統(tǒng)及肢體發(fā)育異常、前腹壁畸形、單臍動脈發(fā)生率較高。有報道對19例臍帶囊腫的患者行染色體檢查，其中17例檢測結果正常，其余2例均為18-三體綜合征[6]。本研究臍帶囊腫并發(fā)畸形的28例中有10例行臍血染色體檢查，4例染色體檢查結果正常，4例18- 三體綜合征，2例13-三體綜合征。

因為早期妊娠出現(xiàn)的臍帶囊腫多呈一過性 ，故對早期妊娠臍帶囊腫可以動態(tài)觀察超聲隨診。如中晚妊娠期診斷臍帶囊腫，應予以高度注意，對其做系統(tǒng)產前超聲，細心觀察胎兒的各結構與附屬物，了解有無并發(fā)胎兒異常，并進一步檢查是否并發(fā)染色體異常。如并發(fā)嚴重的胎兒發(fā)育異?；蛉旧w異常者，可考慮引產停止妊娠。產前超聲檢查在胎兒臍帶囊腫及并發(fā)發(fā)育異常的診斷中占據(jù)重要的地位。彩色多普勒超聲檢查能顯示血流信號,還可以通過動態(tài)觀察掌握囊腫變化對臍帶血管的壓迫狀況，指導臨床產科處置。核磁共振成像檢查在診斷臍帶尿囊囊腫具備相當?shù)膬?yōu)勢,但因為費用高昂,不能普遍應用于臨床。產后的病理診斷可能夠協(xié)助了解臍帶囊腫的性質,通過顯微鏡檢查有無上皮細胞，區(qū)分臍帶假性囊腫、尿囊囊腫、臍帶卵黃囊囊腫。

臍帶囊腫在超聲診斷中應與胎盤囊腫、臍疝、華通膠水腫、臍帶血腫及臍靜脈瘤樣擴張區(qū)分開來。胎盤囊腫分為羊膜囊腫和絨毛囊腫。臍帶囊腫與胎盤羊膜囊腫的不同的聲像圖特征為在胎盤胎兒面近臍帶附著區(qū)、胎盤實質區(qū)內或絨膜板下無回聲囊性腫塊，圓形或橢圓形，界限清楚，大小不同，多切面檢查與胎盤無法分離,同臍帶存在間隙[7]。臍疝是可見胎兒腹壁區(qū)聲像中斷或臍環(huán)增大,囊性突出物的內部可見腸管表現(xiàn)。王百倉等[8]曾經報道過臍疝并發(fā)臍帶囊腫的病例。Stella等[9]報道了1例孕32周胎死宮內,臍疝并發(fā)臍帶尿囊囊腫的病例，這也要求超聲醫(yī)師對二者進行區(qū)別診斷。胎兒臍膨出的彩色超聲表現(xiàn)主要為胎兒腹部前壁缺損區(qū)凸出一包塊,內顯示臟器,外有包膜, 腹腔空虛或者腹腔內容物減少，同時彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)脫出的臟器內部含有跟腹腔血管相連通的血流信號。臍帶水腫即華通膠水腫,超聲主要表現(xiàn)為臍帶增粗[10],半透明狀。超聲顯示臍帶呈彌漫狀或者一段局部性變粗,呈偏強回聲,臍帶短軸超聲切面顯示多為橢圓形,臍動脈、臍靜脈和臍帶斷面面積比例縮小，這也是二者超聲表現(xiàn)的主要區(qū)別。臍帶血腫是因臍靜脈曲張破裂后，血液流入外圍華通膠內所致而成,超聲顯示臍帶血腫處臍帶膨隆變粗,內含強回聲光團[11]。臍帶血腫多發(fā)生在臨近生產時,大多不是伴發(fā)于整個孕期，因其圍生兒死亡率高,是危險性很大的一種少見胎兒并發(fā)癥。常見于臍帶較短,?？拷憾宋恢?臍動脈破裂為多數(shù),臍靜脈占少數(shù)。Sepulveda等[12]報道了2例臍帶假性囊腫并發(fā)臍帶血腫導致胎死宮內的病例,證實了華通膠變性導致臍血管沒有保護而容易造成臍帶血腫,證實兩者在病因和生理改變上可能具相通性,對圍生兒存在很大的影響,需要臨床產科重視。臍靜脈瘤樣擴張在彩色多普勒超聲檢查下可顯示欠規(guī)則的、串珠樣的連續(xù)無回聲暗區(qū),靜脈瘤樣擴張區(qū)域和臍靜脈相連,存活胎兒內顯示血流信號是和臍帶囊腫相區(qū)分的要點。Estroff等[13]報道5例胎兒臍靜脈擴張仍足月出生未見異常者,但是偏大的臍靜脈瘤樣擴張可出現(xiàn)不良妊娠結局。謝紅寧等[14]也報道了臍帶靜脈瘤樣擴張致胎兒死亡1例?？傊谠衅诎l(fā)現(xiàn)臍帶囊腫時，可在B型超聲、彩色多普勒超聲、四維超聲的結合下，通過對臍血流的觀察，了解臍血管與腫物二者的關系，更準確的做出診斷[15]。

綜上所述,單純性的臍帶囊腫預后方面相對較好。宮內發(fā)現(xiàn)此類囊腫，可臨床隨訪，繼續(xù)妊娠，叮囑孕婦動態(tài)觀察胎動、胎心率，不需要做特殊處置。臍帶囊腫并發(fā)胎兒發(fā)育異常時,染色體異常的概率會增大。彩色多普勒超聲檢查在診斷臍帶囊腫及并發(fā)胎兒發(fā)育異常中有著重要的作用，胎兒先天性畸形如果能夠在較早的時間被產前診斷，這對于防止異常的胎兒出生，減低圍生兒的發(fā)病率及死亡率，提高出生人口的質量，減輕家庭和社會的負擔等具有重要意義。

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