磨賓宇 綜述，李紀(jì)輝 審校

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 545006)

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科歷史悠久的常見手術(shù)。進(jìn)入20世紀(jì)50年代以后，隨著科技進(jìn)步，微創(chuàng)理念的深入，種類繁多的手術(shù)器械如電刀、激光、等離子刀、超聲刀等開始應(yīng)用于臨床。相對于傳統(tǒng)的扁桃體剝離、套切等冷切法，借助熱力器械的熱切法能有效減少出血，創(chuàng)造清晰的術(shù)野，明顯地縮短手術(shù)時間，因此被越來越多的醫(yī)生采用。但是與扁桃體毗鄰的咽縮肌富含感覺神經(jīng)，切除的過程中不可避免的熱輻射損傷有可能加劇術(shù)后的疼痛，因此熱損傷深度及操作的簡易度是評價選擇器械的主要關(guān)注點。本文就常見熱切器械對扁桃體組織熱損傷深度的研究進(jìn)展作一綜述，為臨床提供參考。

1 扁桃體熱切方法的發(fā)展

20世紀(jì)初，電刀作為最早的熱力學(xué)器械被用于手術(shù)中的切開和止血，很快耳鼻咽喉科醫(yī)生把其應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)中。最初用的是單極電刀，利用高頻電流通過組織時產(chǎn)生熱能，使細(xì)胞收縮、爆裂，以致組織分離或者凝固，從而達(dá)到切割、止血的功效。這種手術(shù)方法出血少，術(shù)野清晰，手術(shù)時間短，但主要的不良反應(yīng)就是操作中的高溫對組織產(chǎn)生的副損傷加劇了術(shù)后的疼痛。隨著科技的發(fā)展，到20世紀(jì)末期，低溫等離子刀、激光及超聲刀等器械陸續(xù)應(yīng)用于扁桃體手術(shù)中，雖然圍繞“熱損傷”一直存在爭議[1]，但熱切法在國內(nèi)外逐漸取代傳統(tǒng)的冷切法已經(jīng)成為事實[2]。

2 扁桃體術(shù)后疼痛的影響因素

疼痛是扁桃體切除術(shù)后最主要的癥狀，常導(dǎo)致經(jīng)口攝入量減少、脫水及恢復(fù)正常飲食的時間延長，因此術(shù)后疼痛程度成為評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)[3]。扁桃體切除術(shù)后的疼痛除炎癥粘連及個體耐受程度不同外，主要取決于術(shù)中咽縮肌的損傷程度[4]。熱切術(shù)式雖然不可避免地存在熱損傷，但術(shù)中可清晰暴露扁桃體與咽縮肌的間隙，避免暴力分離、反復(fù)壓迫及縫扎止血，側(cè)面減少了對咽縮肌的機(jī)械損傷。越來越多的文獻(xiàn)報道合理的技術(shù)條件和熟練的技巧可以降低熱切器械的熱損傷，不加劇術(shù)后疼痛[5]。

3 常見熱切器械的熱損傷

各種熱切器械的工作溫度都是在高于人體溫度的狀態(tài)下進(jìn)行的，操作的簡易度和熱損傷的深度則是評價不同器械優(yōu)劣的重要指標(biāo)。

3.1高頻電刀 高頻電刀扁桃體切除法除了工具及模式不同，手術(shù)的程序與冷器械剝離法幾乎一致[6]，可以稱為“電刀剝離法”。最初用的是電刀的電切模式，當(dāng)時有研究顯示，電切模式中的瞬間溫度高達(dá)400 ℃，導(dǎo)致周圍組織的熱損傷，術(shù)后的疼痛更明顯。WEIMERT等[7]回顧性分析了2 500例病例，認(rèn)為使用電刀切除扁桃體安全性高，手術(shù)時間短，幾乎不出血，但術(shù)后咽痛和耳痛比較明顯。后來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電凝模式更容易剝離扁桃體，而且術(shù)后疼痛反應(yīng)較輕。20世紀(jì)80年代后，電刀凝切法在美國普遍運(yùn)用于扁桃體切除術(shù)中。有學(xué)者介紹了單極電刀電凝模式切除扁桃體的方法，認(rèn)為如果在術(shù)中能設(shè)置合適的功率和謹(jǐn)慎操作，術(shù)后疼痛反應(yīng)可低于傳統(tǒng)的剝離法。MODI等[8]對132枚高頻電刀切除的扁桃體標(biāo)本測量后報道平均熱損傷深度為0.58 mm，略低于等離子刀及超聲刀。ROJE等[9]對44例標(biāo)本測量后報道的數(shù)據(jù)為0.84 mm，顯著高于等離子刀，但以上文獻(xiàn)并未注明具體使用的模式及功率。磨賓宇等[10]報道使用德國蛇牌GN300高頻電刀的電凝模式在15～18 W低功率下做扁桃體凝切術(shù)，扁桃體組織的平均熱損傷深度僅0.52 mm。為進(jìn)一步研究，還分別用高頻電刀的電切及電凝模式在15～40 W的功率下模擬扁桃體部分切除術(shù)，報道的熱損傷深度為0.81～1.32 mm。

3.2低溫等離子刀 低溫等離子刀利用射頻所產(chǎn)生的能量，將組織間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子層，等離子層中的帶電離子將能量傳輸給作用組織，沖擊開細(xì)胞間的分子鍵，使細(xì)胞裂解分離。理論上的熱損傷深度僅有0.1 mm，工作溫度為40～70 ℃，這種低溫環(huán)境可將對周圍組織的熱損傷降到最小程度。對于手術(shù)時間及術(shù)中出血，目前觀點普遍認(rèn)為等離子優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[11]。MODI等[8]報道等離子刀對扁桃體的平均熱損傷深度為0.71 mm，ROJE等[9]測量的數(shù)據(jù)為0.43 mm。國內(nèi)柳慶君等[12]使用coblator2型低溫等離子消融刀頭對12枚扁桃體組織接觸5～10 s后測量，切割檔在2～6檔產(chǎn)生的熱損傷面積在1.12～1.51 mm2，止血檔在2～6檔熱損傷面積在1.15～3.14 mm2，4～6檔的熱損傷明顯增大。作者認(rèn)為等離子刀在消融2、4、6檔的組織損傷厚度約為1 mm， 屬于較為安全的范圍，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于標(biāo)準(zhǔn)等離子場的面積和理論上的組織損傷范圍。而且在止血檔，等離子刀頭的作用實際相當(dāng)于一個特殊的雙極電刀，且其雙極的位置無法調(diào)整，組織穿透的作業(yè)方式與電刀無本質(zhì)區(qū)別，組織平均穿透半徑大于1 mm，高于預(yù)期近期。還有學(xué)者報道使用4～8 ℃冰水應(yīng)用于兒童扁桃體低溫等離子切除術(shù)可縮短術(shù)后假膜脫落的時間。

3.3超聲刀 超聲刀在1992年后主要應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中。其工作原理是將電振動轉(zhuǎn)化成物理振動發(fā)出55 kHz的離頻超聲波，通過外置刀頭振動的超聲頻率使組織水汽化、蛋白氯鏈斷裂、細(xì)胞崩解，致使組織切開或封閉小管腔。隨著對超聲刀認(rèn)識的逐漸成熟，發(fā)現(xiàn)其具有可操作性強(qiáng)、安全性高及手術(shù)時間短的獨特優(yōu)勢。MODI等[8]報道超聲刀對扁桃體組織熱損傷深度為0.68 mm，與等離子刀相仿。羅力等[13]在1998年報道用超聲刀、高頻電刀在活體兔子上進(jìn)行組織切割實驗，超聲刀的熱輻射損傷為3～8層細(xì)胞，高頻電刀為3～5層細(xì)胞。庹華為等[14]報道通過對30例超聲刀與傳統(tǒng)剝離法、10例超聲刀與電刀同體異側(cè)扁桃體切除后，使用美國強(qiáng)生公司HarmonicGEN300超聲刀對扁桃體組織的損傷深度約為0.60 mm，使用康美-5000型針式電刀在電凝模式(功率20 W)對扁桃體組織的損傷深度約為0.53 mm，二者熱損傷深度相仿，而傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)損傷深度(以橫紋肌擠壓為觀察指標(biāo))為0.25 mm。超聲刀與電刀產(chǎn)生的熱損傷深度差別不大，雖然對標(biāo)本的熱損傷深度高于冷器械剝離法的機(jī)械擠壓深度，但是熱切法的術(shù)后疼痛程度卻顯著低于剝離法，而且兩種熱切方法術(shù)后疼痛程度無顯著差別。

3.4激光 CO2激光組織穿透約0.1 mm，切割精準(zhǔn)，熱損傷極小。近10年來陸續(xù)有學(xué)者用其開展扁桃體手術(shù)[15]。王杰等[16]以不同輸出功率(1、2、3、4 W)的CO2激光(美國科醫(yī)人，光斑直徑為0.2 mm)對50枚扁桃體進(jìn)行定點照射4 s，熱損傷深度為0.10～0.26 mm，認(rèn)為CO2激光扁桃體切除術(shù)功率的最佳值為1～3 W，其團(tuán)隊還與傳統(tǒng)剝離法比較，發(fā)現(xiàn)CO2激光扁桃體完全切除術(shù)后疼痛顯著低于剝離法。然而，常規(guī)CO2激光尚無扁桃體手術(shù)專用的手柄，非接觸的照射切割不如等離子及電刀靈活，對大于0.5 mm的血管性出血仍需其他方式輔助止血。而且激光設(shè)備價格昂貴，普及率不高，因此目前的臨床使用仍未成主流。

3.5熱能刀 近年來，還有學(xué)者將Starion熱能刀運(yùn)用到扁桃體手術(shù)。熱能刀有兩個臂，一個臂前端是可產(chǎn)生熱能的鎮(zhèn)絡(luò)合金電阻絲，另一個臂前端覆蓋畦膠樹脂“外套”，工作時只對兩臂之間需結(jié)扎的血管及組織產(chǎn)生熱能，較好地隔離了周圍健康組織，防止熱量對深部織的損傷。張海粟等[17]報道熱能刀切除扁桃體產(chǎn)生的熱損傷深度約為0.87 mm，出血量及手術(shù)時間與等離子刀相仿，但創(chuàng)面愈合時間優(yōu)于等離子刀，而且熱能刀的刀頭可以多次反復(fù)使用，費用更低廉。但現(xiàn)階段臨床上熱能刀普及率較低，相關(guān)報道不多，有待進(jìn)一步觀察和探討。

4 總 結(jié)

4.1常用熱切器械的利弊 回顧目前常用的熱切器械，低溫等離子的工作溫度最低，而且集切割、止血、吸引于一身，刀頭帶角度，單人可輕松操作，不可否認(rèn)是目前最適合扁桃體手術(shù)的熱切器械之一[18]。但在實際的操作當(dāng)中，幾乎不可能達(dá)到理論上0.1 mm的熱損傷深度，報道的數(shù)據(jù)多數(shù)在0.6～1.0 mm，其止血檔的熱損傷深度更是高達(dá)2～3 mm。超聲刀的工作溫度在65～100 ℃，略高于等離子刀，具有止血牢固，產(chǎn)生的煙霧及干痂極少的優(yōu)點，熱損傷深度也與等離子刀相仿，但其刀頭相對于口腔手術(shù)而言仍欠精細(xì)。CO2激光非接觸式切割，光斑精準(zhǔn)，產(chǎn)生的熱損傷深度最低，但操作欠靈活，手術(shù)技巧要求較高，對大的血管性出血仍需其他方式輔助止血，而且器械昂貴，因此未在臨床上推廣。高頻電刀的工作溫度最高(150～400 ℃)，理論上熱損傷深度最大，但是歐美國家在過去的幾十年中已將電凝模式扁桃體凝切術(shù)形成標(biāo)準(zhǔn)并廣泛使用，取得良好的效果。高頻電刀臨床普及率高，價格低廉，操作靈活，在電凝檔15～20 W低功率下可輕松完成扁桃體切除術(shù)，國內(nèi)外報道的熱損傷深度甚至略低于等離子刀。因此，在合理的運(yùn)用下，高頻電刀也是扁桃體切除術(shù)的良好器械[19]。

4.2不同熱切器械的術(shù)后疼痛差異 不可否認(rèn)的是，所有的熱切器械相對于人體的溫度仍屬高溫，必定會對咽縮肌產(chǎn)生或多或少的熱損傷，因此扁桃體術(shù)后白膜脫落的時間會大于冷器械剝離術(shù)。關(guān)于術(shù)后的疼痛，多數(shù)文獻(xiàn)報道低溫等離子刀程度最輕，但是也有不少知名的學(xué)者對此提出不同的觀點。BURTON等[20]及JONES等[21]報道就術(shù)后疼痛、出血、恢復(fù)速度而言，沒有足夠的證據(jù)證明等離子比其他扁桃體切除方式更有優(yōu)勢。ARBIN等[22]認(rèn)為超聲刀術(shù)后疼痛程度與高頻電刀相比并無統(tǒng)計學(xué)差異。賓翔等[23]的分析提示等離子扁桃體切除術(shù)在術(shù)后疼痛方面并不優(yōu)于單極電刀切除法。因此哪種熱切器械術(shù)后疼痛最輕尚未達(dá)成共識。

4.3熱損傷深度與程度的關(guān)系 特別強(qiáng)調(diào)的是間質(zhì)細(xì)胞的變性壞死功能是一個逐漸變化發(fā)展的過程，但目前大多數(shù)研究都是將扁桃體切除術(shù)后的標(biāo)本在24 h內(nèi)完成固定切片，因此這個變化發(fā)展的過程被中斷，無法在組織病理切片中展現(xiàn)出來。有可能部分組織雖然沒有形態(tài)學(xué)的改變，但其細(xì)胞功能已發(fā)生改變，因此其實際損傷程度可能超過測量的深度。此外，熱切器械觸碰組織后都會導(dǎo)致不同程度的回縮，溫度越高，組織凝結(jié)越緊密，因此熱損傷深度可能不能簡單地等同于熱損傷程度[24]。

綜上所述，熱切器械為手術(shù)帶來顯著的便利，但也各有利弊。手術(shù)者應(yīng)熟知不同器械的性能及優(yōu)劣點，在操作中發(fā)揮器械的優(yōu)勢，盡可能降低副損傷，提高手術(shù)療效。

[1]MAGDALENA M L,SOLé A,BLANCO V，et al.Histological analysis of tonsillectomies:relationship with surgical technique,post-operative pain and haemorrhage[J].Laryngol Otol，2016,130(12):1142-1146.

[2]HOEY A W,FODEN N M,HADJISYMEOU ANDREOU S，et al.Coblation intracapsular tonsillectomy (tonsillotomy) in children:a prospective study of 500 consecutive cases with long term follow up[J].Clin Otolaryngol,2017,15(2):117-120.

[3]MAGDALENA M L,SOLé A,BLANCO V,et al.Histological analysis of tonsillectomies:relationship with surgical technique,post-operative pain and haemorrhage[J].J Laryngol Otol,2016,130(12):1142-1146.

[4]SPEKTOR Z,KAY D J,MANDELL D L,et al.Prospective comparative study of pulsed-electron avalanche knife (PEAK) and bipolar radiofrequency ablation (coblation) pediatric tonsillectomy and adenoidectomy [J].Am J Otolaryngol,2016,37(6):528-533.

[6]CUNNINGHAM L C,CHIO E G.Comparison of outcomes and cost in patients undergoing tonsillectomy with electrocautery and thermal welding[J].Am J Otolaryngol,2015,36(1):20-23.

[7]WEIMERT T A，BABYAK J W，RICHTER H J．Elect rodissection tonsillectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990,116(2):186-188．

[8]MODI V K,MONFORTE H,GELLER K A,et al.Histologic assessment of thermal injury to tonsillectomy specimens:a comparison of electrocautery,coblation,harmonic scalpel,and tonsillotome[J].Laryngoscope,2009,119(11):2248-2251.

[9]ROJE Z,RACIC G,DOGAS Z.Postoperative morbidity and histopathologic characteristics of tonsillar tissue following coblation tonsillectomy in children:a prospective randomized single-blind study[J].Coll Antropol,2009,33(1):293-298.

[10]磨賓宇，戴文斌，孫文忠，等．高頻電刀對扁桃體組織熱損傷的研究[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,20(29):3556-3558．

[11]FIDA A R，SENDI K S.Assessment of postoperative pain scores in thermal welding and conventional tonsillectomy techniques:a randomized control study[J].Egyp J Ear Nose,2013,14(2):107-111.

[12]柳慶君,董釧,王杰，等.低溫等離子刀的組織損傷研究[J].中國醫(yī)藥指南,2011,26(9):189-190.

[13]羅力，徐世杰，郭洲，等．超聲刀手術(shù)組織切割的實驗研究[J]．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,1997,3(1):28.

[14]庹華為，黃志純，馮旭，等.超聲刀扁桃體切除術(shù)的臨床病例研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(5):261-264.

[15]KRESPI Y P,KIZHNER V.Laser tonsil cryptolysis:in-office 500 cases review[J].Am J Otolaryngol,2013,34(5):420-424.

[16]王杰，王安群，蔣振華，等.二氧化碳激光對扁桃體組織損傷的研究[J].中國咽耳鼻喉科雜志，2008,8(6)：360-361.

[17]張海粟.熱能刀、等離子刀及傳統(tǒng)切割法行扁桃體切除術(shù)的比較分析[D].濟(jì)南:山東大學(xué)，2014.

[18]ROGERS M A,FRAUEMFELDER C,WOODS C,et al.Bleeding following coblation tonsillectomy:a 10-year,single-surgeon audit and modified grading system[J].J Laryngol Otol,2015,129(1):32-37.

[19]DADGARNIA M H,AGHAEI M A,ATIGHECHI S,et al.The comparison of bleeding and pain after tonsillectomy in bipolar electrocautery vs cold dissection[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2016,89:38-41.

[20]BURTON M J,DOREE C.Coblation versus other surguical techniques for tonsillectomy[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,3:CD004619.

[21]JONES D T,KENNA M A,GUDI J,et al.Comparison of postoperative pain in pediatric patients undergoing coblation tonsillectomy versus cautery tonsillectomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,144:972-977.

[22]ARBIN L,ENLUND M,KNUTSSON J.Post-tonsillectomy pain after using bipolar diathermy scissors or the harmonic scalpel:a randomised blinded study[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2017,17(5)：442-447.

[23]賓翔，周永，陸水紅，等.等離子扁桃體切除術(shù)與單極電刀扁桃體切除術(shù)的Meta分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014,20(1)：36-41.

[24]VAN ABEL K M,MOORE E,CARLSON M L,et al.Transoral robotic surgery using the thulium:YAG laser:a prospective study[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2012,138(2):158-166.