袁　月，　高明宏

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽 110016

1　臨床資料

患者女性，55歲，因雙眼復(fù)視伴右側(cè)頭疼、眼痛1 d，于2017年1月12日入沈陽軍區(qū)總醫(yī)院眼科治療?；颊?周前出現(xiàn)右側(cè)頭疼、眼痛，無惡心嘔吐，無視力下降，自行服用藥物，癥狀無緩解。2017年1月12日晨起后，再次出現(xiàn)頭疼、眼疼，無惡心嘔吐。入院后經(jīng)詳細問診得知疼痛的部位發(fā)生在球后眼眶內(nèi)，放射至顳側(cè)及前額部，且為反復(fù)性。既往高血壓1月余，規(guī)律服用降壓藥，控制血壓在150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)現(xiàn)糖尿病1月余，規(guī)律服用二甲雙胍片，血糖控制尚可。視力：右眼0.3(矯正不應(yīng))，左眼1.0。右眼內(nèi)轉(zhuǎn)完全受限，外轉(zhuǎn)部分受限，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)正常，右眼上瞼下垂，結(jié)膜無充血，角膜光滑透明，前房常深，Tyn(-)，虹膜紋理清，瞳孔正圓散大，直徑約5 mm，對光反射消失，晶狀體混濁，玻璃體混濁。眼底：視盤界清，色正，C/D=0.3，視網(wǎng)膜可見動脈硬化，血管走行大致正常。左眼正常。輔助檢查：雙眼眼壓，右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。初步診斷：(1)右眼眼肌麻痹；(2)高血壓3級；(3)2型糖尿病。入院后完善頭部MRI，眼眶CT。次日，眼眶三維CT提示，雙眼眶部CT未見明確異常。腦部MRI提示，左側(cè)額葉皮層下腔隙性梗塞，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。入院后處理：給予止疼、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療?；颊哂谌朐旱?日清晨7：20左右，自訴持續(xù)劇烈頭痛，疼痛難忍，血壓173/93 mmHg，活動后加重，急請神經(jīng)內(nèi)科會診，給予甘露醇降顱內(nèi)壓，為排除“動脈瘤”，需行CTA檢查。CTA結(jié)果回報，右側(cè)后交通動脈瘤，隨時有破裂風(fēng)險，遂當日轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科治療，行右側(cè)后交通動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中見囊狀凸起，不規(guī)則，瘤尖指向后方，瘤頸寬度約0.2 cm。

2　討論

眼肌麻痹是眼科臨床常見的癥候，病因診斷是準確治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，痛性眼肌麻痹又稱Tolosa-Hunt綜合征，多見于中老年人，其病因及發(fā)病機制不詳，是一種免疫性疾病[1]。腦動脈瘤是由于腦動脈管壁先天性異常、動脈粥樣硬化感染創(chuàng)傷等因素引起的腦動脈血管的局限性囊性擴張[2]，其發(fā)病率約為1%～4%[3]，發(fā)病的高峰年齡段為50～54歲，女性發(fā)病率略高[4]。通常行常規(guī)頭顱CT平掃未見異常后行CTA掃描即可發(fā)現(xiàn)病變部位。最主要的并發(fā)癥是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床治療較為棘手，具有較高的致死率及致殘率，嚴重影響患者的身心健康，除少數(shù)動脈瘤較大的患者有占位效應(yīng)癥狀外，其余大部分患者均是因蛛網(wǎng)膜下腔出血而就診。單發(fā)性動脈瘤首次發(fā)生破裂出血的住院患者的病死率為10%～15%，再次發(fā)生破裂出血的住院患者的病死率高達40%。而且，初次發(fā)生腦動脈瘤破裂出血的患者在24～48 h內(nèi)的再出血率>50%。很多腦動脈瘤患者在動脈瘤發(fā)生破裂出血后沒能到醫(yī)院診斷治療即死亡。因此，對腦動脈瘤患者進行早期、準確的診斷和有效的治療，從而提高治愈率、降低病死率已成為全球性的醫(yī)療保健課題[5-6]。動脈瘤常發(fā)生于顱內(nèi)Willis環(huán)處，以交通動脈瘤居多[6]。由于該部位的位置較低，且血管結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，與周圍腦組織的關(guān)系非常緊密，常常在動脈瘤破裂出血以后才被發(fā)現(xiàn)。

動脈瘤導(dǎo)致的動眼神經(jīng)損傷在24 h內(nèi)表現(xiàn)為完全性麻痹的患者占46%，在1周內(nèi)完全麻痹為66%。根據(jù)神經(jīng)損害的部位，癥狀可以表現(xiàn)為完全或不完全，通常表現(xiàn)為瞳孔散大、上瞼下垂、眼外肌麻痹，如果完全麻痹，一側(cè)上瞼可能完全睜不開，瞳孔的直接和間接對光反射消失，眼球外展位，不能上視、下視和內(nèi)收。而66%患者可出現(xiàn)眶周疼痛，系動眼神經(jīng)感覺支受損。若受損時間較長，神經(jīng)發(fā)生軸索損傷、神經(jīng)變性等，必然會造成動眼神經(jīng)功能不完全恢復(fù)及恢復(fù)時限延長，影響患者的生活質(zhì)量。動眼神經(jīng)麻痹的恢復(fù)首先表現(xiàn)為上眼瞼下垂的恢復(fù)，其次是眼外肌麻痹的恢復(fù)，最后是瞳孔回縮和對光反應(yīng)的恢復(fù)，而瞳孔的恢復(fù)差異較大。

綜上所述，在患者尚不伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征時，出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、眼球呈外展位、瞳孔散大、光反射消失等，而以痛性眼肌麻痹為首發(fā)癥狀并首診眼科，眼科醫(yī)師應(yīng)考慮顱內(nèi)腫瘤的可能，入院后在給予對癥治療的同時，應(yīng)行腦部CT、MRI檢查或CTA檢查，綜合結(jié)果以確診病因?？勺尰颊咴谖闯霈F(xiàn)顱內(nèi)破裂出血的合并癥時就得到及時有效的治療，從而早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低病死率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕并發(fā)癥及后遺癥。

參考文獻:

[1]魏社鵬,趙繼宗.未破裂顱內(nèi)動脈瘤的研究進展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2017,44(3):311-315.

[2]周利成,王保兵.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血全腦血管造影病因分析及臨床價值[J].健康研究,2016,36(3):312-313.

[3]萬立野,曹宏偉,崔志新,等.64層螺旋CT血管成像顱內(nèi)小動脈瘤的診斷價值研究[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(9):1443-1446.

[4]王充.顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)和介入治療的臨床效果分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(10):70-71.

[5]王國鑫,張樹偉.16排螺旋CT血管造影對腦血管病變的臨床價值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(11):2109-2110.

[6]鄭智星,趙伯言,張大明,等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)感染的診治分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2016,15(4):330-333.