阮燕飛

(天津市泰達醫(yī)院，天津300457)

白內(nèi)障主要表現(xiàn)為視力減退、有眩光感、近視度數(shù)增加等，是由遺傳、外傷、代謝、輻射、局部營養(yǎng)不能被完全吸收、身體中毒等原因引起晶狀體代謝不穩(wěn)定，出現(xiàn)混濁狀態(tài)而造成的疾病[1]。目前，白內(nèi)障患者多選擇藥物或手術(shù)進行治療。但是，現(xiàn)階段，藥物如何治療能有效改善白內(nèi)障患者病情仍是國內(nèi)外領(lǐng)域需要探索的課題。手術(shù)治療主要包括白內(nèi)障囊外摘除、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除、超聲乳化手術(shù)、小切口白內(nèi)障摘除術(shù)等,但手術(shù)療效不一[2]。本研究比較了超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)和小切口白內(nèi)障摘除術(shù)對白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量、形態(tài)及中央角膜厚度的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～2016年9月天津市泰達醫(yī)院收治的白內(nèi)障患者132例(132眼)，均符合白內(nèi)障診斷標準[3]，男75例、女57例，年齡52～78(65.3±6.7)歲，病程2～13(5.3±1.6)年，合并糖尿病34例、高血壓27例。納入標準：晶狀體混濁程度均為Emery-Little核硬度分級[4]Ⅲ級；該研究在患者知情情況下進行，患者可隨時退出。排除標準:眼部外傷史、內(nèi)眼手術(shù)史、高度近視、青光眼等。采用隨機數(shù)字表法分為超聲組和小切口組各66例(66眼)。超聲組中男36例(36眼)、女30例(30眼)，年齡52～78(65.0±5.2)歲，病程2～13(5.2±1.3)年。小切口組男39例(39眼)、女27例(27眼)，年齡53～77(65.5±4.1)歲，病程2～12(5.4±1.0)年。兩組基線資料有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 患者手術(shù)前滴加相應(yīng)的眼藥水并且完善術(shù)前相關(guān)檢查。超聲組進行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)。手術(shù)步驟：首先球后麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。沿角膜緣，把角膜切開。選取角膜緣外2 mm，切開鞏膜，形成隧道切口，把穿刺刀穿入前房，注入粘彈劑。穿刺前房，并刺入晶體前囊。連續(xù)進行環(huán)形撕囊。摘除超聲乳化晶體。吸取皮質(zhì)，拋光前囊。將人工晶體植入，封閉結(jié)膜傷口。結(jié)膜下注射抗生素及激素。術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎眼藥水等藥品輔助患者恢復(fù)[5]。小切口組進行小切口白內(nèi)障摘除術(shù)。手術(shù)步驟：行右眼球后浸潤麻醉，并充分壓迫眼球。以穹窿部為基底作10-2點間結(jié)膜瓣，暴露鞏膜至角膜緣后4 mm，并充分燒灼止血。行一長約7 mm反眉狀鞏膜切口，中部距角膜緣2 mm，兩端距角膜緣3 mm，深度約為鞏膜1/2厚度。平行于鞏膜面做鞏膜板層隧道切開，直達透明角膜。于10點鐘透明角膜處作一輔助切口。從輔助切口處以“開罐法”連續(xù)截囊，切開前囊。將晶體水分離及水分層，于核的前方及后方注射粘彈劑。用穿刺刀穿刺進入前房。并用板層刀將隧道切口內(nèi)口擴大至8～9 mm。用晶狀體圈于晶狀體內(nèi)核下方將核托起，并拉向切口方向娩出晶體核。抽吸剩余皮質(zhì)，注入粘彈劑，形成前房，植入人工晶體。注吸前房及晶體后粘彈劑。前房注射卡巴膽堿縮瞳后行前房注吸,使10點鐘處側(cè)切口基質(zhì)層形成水腫，關(guān)閉切口，見前房形成穩(wěn)定。慶大霉素、地塞米松結(jié)膜下注射，四環(huán)素可的松眼膏包眼[6]。術(shù)后第1天清潔換藥，期間配合藥物治療，術(shù)后1個月無特殊情況予以出院。

1.3 中央角膜厚度、內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例的測算 術(shù)前，術(shù)后1、8周進行角膜內(nèi)皮鏡檢查，測算中央角膜厚度、內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例[7，8]。中央角膜厚度正常值為500～600 μm，內(nèi)皮細胞密度正常值為3 000～5 000個/mm2，六角形細胞比例正常值為50%～60%。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)皮細胞密度比較 超聲組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后8周的內(nèi)皮細胞密度分別為(2 551.24±47.61)、(2 338.34±56.60)、(2 331.94±57.65)個/mm2，對比術(shù)前，術(shù)后1、8周內(nèi)皮細胞密度降低(t分別為4.76、3.69，P均<0.01)。小切口組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后8周的內(nèi)皮細胞密度分別為(2 559.01±48.79)、(2 348.14±70.80)、(2 341.24±49.55)個/mm2，與術(shù)前對比，術(shù)后1、8周內(nèi)皮細胞密度降低(t分別為4.12、3.46，P均<0.01)；兩組間同時間對比，t分別為2.62、2.16、3.26，P均>0.05。

2.2 兩組六角形細胞比例比較 超聲組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后8周六角形細胞比例分別為43.44%±6.47%、40.90%±7.37%、46.87%±3.40%，小切口組分別為44.66%±6.88%、44.64%±3.33%、45.50%±2.47%。兩組術(shù)后1、8周六角形細胞比例均與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；各個時期兩組間比較，t分別為0.66、1.32、2.55，P均>0.05。

2.3 兩組中央角膜厚度比較 超聲組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后8周中央角膜厚度分別為(543.58±10.85)、(545.26±21.62)、(542.14±14.50)μm，小切口組分別為(537.54±18.84)、(554.76±11.20)、(536.27±25.15)μm。兩組術(shù)后1周與術(shù)前相比中央角膜厚度均增加(t分別為3.07、3.55，P均<0.05)。在術(shù)后8周，兩組中央角膜厚度基本恢復(fù)，與術(shù)前一致(t分別為0.84、0.70，P均>0.05)。在術(shù)前以及術(shù)后8周，兩組間比較，t分別為1.24、2.33，P均>0.05，術(shù)后1周中央角膜厚度對比，小切口組厚于超聲組(t=1.36，P<0.05)。

3 討論

白內(nèi)障多見于40歲以上人群，且隨年齡增長患病概率日益增加[9]。藥物治療暫時無法滿足患者的康復(fù)需求，而在患病前期經(jīng)過手術(shù)方法治療會增加患者完全康復(fù)的概率[10]。目前國內(nèi)已經(jīng)成熟的手術(shù)治療方法有小切口白內(nèi)障摘除術(shù)以及超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)。雖然兩種手術(shù)的手術(shù)方法不同，但對白內(nèi)障的治療都有一定的效果。隨著時代的進步，探索出兩種手術(shù)方式是否療效相同以及患者如何根據(jù)自身狀況選擇適合自己的手術(shù)治療方案是本次試驗的研究目的。

研究結(jié)果顯示，對比術(shù)前，兩組術(shù)后1、8周內(nèi)皮細胞密度均降低，兩組間各時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后1周較術(shù)前相比中央角膜厚度均增加。在術(shù)后8周，兩組中央角膜厚度基本恢復(fù)，與術(shù)前一致。在術(shù)前以及術(shù)后8周，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩種手術(shù)均會對內(nèi)皮細胞數(shù)量及有所影響，且影響程度基本一致，具體采用哪種手術(shù)方法需要根據(jù)患者自身情況選擇[11,12]。本研究中兩組手術(shù)前后及各時間六角形細胞比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩種術(shù)式對內(nèi)皮細胞形狀無影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周小切口組中央角膜厚度厚于超聲組，與文獻報道一致。由于手術(shù)的影響，患者術(shù)后有不同程度的角膜水腫發(fā)生，導(dǎo)致中央角膜增厚，因而認為，超聲組的手術(shù)安全性更高。就術(shù)源性散光性和手術(shù)切口而言，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)更具有優(yōu)勢，在閉合狀態(tài)下實施手術(shù)，對眼內(nèi)壓力波動的影響較小，因而發(fā)生出血、眼內(nèi)容物脫出的危險性大大減小。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)對患者的角膜形態(tài)影響很小，術(shù)后產(chǎn)生的散光很小，從而提高了手術(shù)后的視覺效果。而小切口白內(nèi)障手術(shù)不需要昂貴的設(shè)備技術(shù)支持，在發(fā)展中國家非常適用，且手術(shù)方法易學(xué)，尤其適用于硬核、過熟期白內(nèi)障患者以及患者本身有并發(fā)性白內(nèi)障。對于老年性白內(nèi)障硬核患者，小切口手術(shù)的并發(fā)癥更少一些。另外，手術(shù)前的精細準備、手術(shù)過程中選擇熟練穩(wěn)重的醫(yī)生進行操作、術(shù)后的精細化康復(fù)治療和患者的積極配合，都會對改善預(yù)后起到良好作用。

綜上所述，通過對比角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量、形態(tài)學(xué)及中央角膜厚度等變化，超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)和小切口白內(nèi)障摘除術(shù)療效無差異。應(yīng)根據(jù)患者自身條件選擇合適的手術(shù)方法，有效改善預(yù)后。

參考文獻：

[1] Abell RG, Kerr NM, Howie AR, et al. Effect of femtosecond laser-assisted cataract surgery on the corneal endothelium[J]. J Cataract Refr Surg, 2014,40(11):1777-1783.

[2] 謝碧華,許海嘉,韓冰,等.手法小切口白內(nèi)障手術(shù)在老年性白內(nèi)障中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2015，15(8):1385-1387.

[3] 姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2004:126.

[4] 史春生.雙重粘彈劑在伴有2型糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)中對角膜內(nèi)皮的保護作用[J].安徽醫(yī)學(xué),2015 (6):698-700.

[5] 王靜,莫純堅.1.8 mm同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的損傷及修復(fù)研究[J].眼科新進展,2015,35(4):377-380.

[6] 李紅霞.軸性高度近視合并白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞的變化[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,38(4):301-306.

[7] Dick HB, Schultz T. Cystoid macular edema after femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery: Letter 2[J]. J Cataract Refr Surg, 2016,42(6):947-948.

[8] 李寧,廖榮豐.手法小切口白內(nèi)障手術(shù)與超聲乳化術(shù)對角膜內(nèi)皮數(shù)量和形態(tài)影響的對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(32):84-88.

[9] 劉婕,趙嫻,邵麗靜,等.白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞變化的研究[J].國際眼科雜志,2014,14(12):2247-2249.

[10] 惠娜,喻磊,王從毅,等.同軸1.8mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的臨床研究[J].國際眼科雜志,2016,16(10):1828-1831.

[11] Ewe SYP, Abell RG, Vote BJ. Pseudophakic cystoid macular oedema after femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery: data from a prospective comparative cohort study[J]. Clin Exp Ophthalmol, 2014,42(3):34-35.

[12] 李玉紅,馬凌葵,笪榮峰,等.超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細胞損傷的研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(9):1707-1710.