李建瓊，羅忠琛，逄 錦，樓 婷 綜述，柏曉玲 審校

(1.貴陽中醫(yī)學院護理學院，貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴陽 550002； 3.貴州省人民醫(yī)院干醫(yī)科，貴陽 550002；4.貴州省人民醫(yī)院護理部，貴陽 550002)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇性再次剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section，ERCS)是我國剖宮產(chǎn)率異常高的主要原因之一[1]。隨著我國“全面二孩”等計劃生育政策的調(diào)整，將導致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的比例不斷增加，而ERCS導致的高剖宮產(chǎn)率將成為我國不可忽視的社會衛(wèi)生問題。促進剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section，TOLAC)，是降低剖宮產(chǎn)率的有效策略之一，被法國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(NGOF)指南推薦為無陰道分娩禁忌證剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠的合理選擇[2]。然而，由于TOLAC存在子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎等醫(yī)療風險[3]，決策TOLAC的過程是一種風險決策。因此，本文將國內(nèi)外剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦及產(chǎn)科醫(yī)生對TOLAC風險決策研究進展綜述如下。

1 TOLAC的益處與風險

TOLAC是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)，其概念側(cè)重陰道試產(chǎn)這個過程；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠成功經(jīng)陰道分娩[4]。有研究表明，與ERCS相比，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功者的母嬰住院及康復時間縮短，并減少了產(chǎn)后發(fā)熱、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率及輸血率[5]；且前者經(jīng)濟成本較低[6]。然而，TOLAC雖然成功率較高，但導致子宮破裂和子宮內(nèi)膜炎的風險高于ERCS，一旦發(fā)生，可能危及母嬰生命。YANG等[7]比較了TOLAC與ERCS兩種分娩方式導致子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，認為TOLAC發(fā)生子宮破裂和子宮內(nèi)膜炎風險的可能性更高。因此，產(chǎn)科醫(yī)生應與產(chǎn)婦充分溝通TOLAC的益處和風險，促進符合陰道分娩條件的孕婦選擇TOLAC。

2 TOLAC風險決策的影響因素

2.1產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的建議與支持 NILSSON等[8]研究表明，提高VBAC率的重要因素有產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對VBAC持積極態(tài)度、孕婦與醫(yī)生共同決策VBAC、產(chǎn)科醫(yī)務人員提供分娩方式準確性的信息；YEE等[9]研究顯示，由對VBAC持積極態(tài)度、高認知得分醫(yī)生照顧的孕婦有較高的VBAC率。

2.2孕婦對TOLAC的風險感知 研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦對TOLAC和ERCS兩種分娩方式風險和益處的知識水平影響其分娩方式的選擇，即風險知識得分越高，選擇TOLAC的比例越高[10]。孕婦盡可能早地獲得VBAC相關知識，平衡其風險與益處，是促進TOLAC的重要因素[11]。

2.3社會支持 孕婦在懷孕期間獲得的來自社會、文化和家庭因素、對分娩疼痛的恐懼、恢復期間所能獲得的幫助和支持等會與分娩方式?jīng)Q策沖突[11]。孕婦配偶的分娩相關知識水平也會影響孕婦分娩方式的選擇，分娩相關知識水平越低，陰道分娩選擇率越低[12]。

2.4價值觀與分娩經(jīng)驗 研究表明，孕婦在生育方面的價值觀是決定其分娩方式的影響因素，其中，行為信念(如安全性和準確性)和主觀選擇(如舒適、快捷、方便)也是重要的權(quán)衡因素[13]。此外，孕婦對分娩方式的選擇主要基于以往的分娩經(jīng)歷，而不是基于對子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生率的了解[14]。

2.5害怕分娩疼痛及擔心TOLAC的安全性 LIN等[15]研究表明，孕婦不愿意TOLAC的原因有害怕TOLAC分娩疼痛，不想承擔TOLAC子宮破裂的風險，擔心難產(chǎn)、不愿意冒險長時間分娩，不相信自然分娩是安全的。

2.6其他 KAIMAL等[16]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦偏好TOLAC的原因是康復較快、對自然分娩體驗的渴望，而偏好ERCS的原因是方便進行產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎術(shù)，期望在特定日期分娩等。王競[17]的研究顯示，再次妊娠孕婦的文化程度及醫(yī)生對分娩方式的建議是影響剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦選擇分娩方式的主要影響因素。

3 產(chǎn)科醫(yī)生TOLAC風險決策的影響因素

3.1擔心患者安全和規(guī)避醫(yī)療風險 有研究表明，產(chǎn)科醫(yī)生由于擔心患者安全和規(guī)避醫(yī)療風險，以及受到相關條件的限制如需要產(chǎn)科醫(yī)生持續(xù)在場，具備隨時轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的手術(shù)間等，減少了TOLAC的選擇[18]。也有文獻報道，缺乏適當?shù)募夹g(shù)設備進行分娩監(jiān)測，擔心醫(yī)療風險是產(chǎn)科醫(yī)生不選擇VBAC的影響因素[19]。

3.2基于孕婦文化背景和風險偏好 有文獻表明，產(chǎn)科醫(yī)生對分娩方式的選擇會基于產(chǎn)婦的文化背景和產(chǎn)婦的個人要求[20]。 有研究顯示，產(chǎn)科醫(yī)生對TOLAC的決策不僅基于客觀醫(yī)療風險的判斷，還會考慮孕婦自身對分娩風險的偏好[21]。

3.3臨床證據(jù)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗 FOUREUR等[22]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科醫(yī)生認為自身專業(yè)經(jīng)驗、權(quán)衡風險和利益的能力、基于臨床證據(jù)提供標準化護理對剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦嘗試TOLAC有重要影響。KAMAL等[23]研究表明，產(chǎn)科醫(yī)生認為臨床指征和醫(yī)學證據(jù)對剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的決策有重要影響，且一些產(chǎn)科醫(yī)生認為證據(jù)的整體質(zhì)量較差，確定VBAC成功的孕婦存在困難。

4 TOLAC風險決策輔助措施

4.1TOLAC評分公式和預測模型 目前，國內(nèi)外許多學者已構(gòu)建了TOLAC風險預測模型，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦的年齡、陰道分娩史、宮頸成熟度評分、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、胎齡等客觀指征評估TOLAC成功率。SMITH等[24]的TOLAC評分系統(tǒng)，納入影響VBAC的相關因素，如先前有成功VBAC史、胎齡小于或等于41周、出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)異常指征、宮頸擴張、前次剖宮產(chǎn)是低胎齡，每個變量基于陰道分娩可能性賦予相應的分值，評分越高，VBAC成功率越大。吳錦華[25]根據(jù)既往陰道分娩史、入院臨產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量、瘢痕時限、孕婦身高這5項獨立影響因素及各自的回歸系數(shù)建立預測TOLAC結(jié)局的模型，對臨床上篩選TOLAC的合適人群具有一定的實用價值。也有研究指出國外個別VBAC預測公式對我國有一定的借鑒價值，但仍需建立符合我國國情的VBAC預測模型和風險預測公式[26]。

4.2TOLAC風險決策輔助工具 EMMETT等[27]開發(fā)了信息方案決策和個性化分析決策兩種決策輔助工具對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q策的影響，信息方案提供陰道試產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)相關信息及母嬰可能的結(jié)局，個性化決策分析孕婦在信息方案組的基礎上，再利用視覺模擬評分表衡量孕婦對每種分娩結(jié)局的重視程度，結(jié)合孕婦期望和決策系統(tǒng)中每種分娩方式可能的結(jié)局，基于期望最大化的基礎上推薦一種首選分娩方式，結(jié)果表明，兩種基于計算機形式的決策輔助工具都能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦的決策沖突和焦慮，增加其分娩知識水平，可提高TOLAC比例。SHORTEN等[28]應用以渥太華決策框架形式的決策輔助手冊，結(jié)合循證信息，向孕婦呈現(xiàn)TOLAC和ERCS兩種分娩方式的風險和益處，鼓勵孕婦根據(jù)自己的價值觀、需求和偏好做出個人選擇，增加了孕婦知識水平，同時減少了決策沖突。

4.3TOLAC風險知識宣教 WONG等[29]研究表明，由產(chǎn)科醫(yī)生主導的健康教育和產(chǎn)前會議增強了孕婦決策能力，減少了其不確定感和焦慮水平，且選擇TOLAC的比例提高了38%。GARDNER等[30]通過建立專門的產(chǎn)前咨詢門診聯(lián)合標準化分娩管理顧問，提供VBAC和ERCS兩種分娩方式的益處和風險知識，幫助TOLAC候選人決定下一次的分娩方式，提高了VBAC率。

5 展 望

綜上所述，我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)處于較高水平，ERCS是其主要原因之一。TOLAC能減少母嬰并發(fā)癥，促進產(chǎn)婦康復，降低經(jīng)濟成本，提高產(chǎn)婦滿意度等，是降低剖宮產(chǎn)率的有效策略之一，但也存在一定的風險。上述國外研究表明，影響剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦決策分娩方式的因素有產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的建議與支持、產(chǎn)婦對TOLAC的風險感知、社會支持、價值觀與分娩經(jīng)驗、害怕分娩疼痛及擔心TOLAC的安全性等，影響產(chǎn)科醫(yī)生決策剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦分娩方式的因素有擔心患者安全和規(guī)避醫(yī)療風險、基于孕婦文化背景和風險偏好、基于臨床證據(jù)及自身臨床經(jīng)驗等，為產(chǎn)科醫(yī)生和剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦決策TOLAC提供參考。我國也有研究構(gòu)建了TOLAC結(jié)局預測模型，探討國外VBAC預測模型及風險預測公式在我國臨床實踐中的預測價值等[26]，但針對剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦和產(chǎn)科醫(yī)生TOLAC決策過程的體驗、影響因素和促進TOLAC干預方案的研究鮮見。因此，探索我國產(chǎn)科醫(yī)生和剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦關于TOLAC風險決策現(xiàn)狀及影響因素，構(gòu)建適合我國促進TOLAC的干預方案，以提高VBAC率，減少ERCS率，從而改善母嬰結(jié)局具有重要意義。