張雪梅 綜述，以 敏 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院病理科，廣西柳州 545005)

宮頸癌是目前最常見的女性生殖道惡性腫瘤，我國每年新發(fā)病例為13萬例，占世界每年新發(fā)總病例的28%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，99.8%的宮頸癌由高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)引起[2]，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)是目前宮頸癌及癌前病變篩查最常用的方法，與傳統(tǒng)涂片相比，有效提高了宮頸病變的陽性檢出率[3]。其中非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squa-mous cell of undertermind significant，ASC)是TCT中最常見的診斷結(jié)果，也是診斷的難點。因此，提高宮頸細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率，合理分流ASC患者，降低漏診率及陰道轉(zhuǎn)診率顯得尤為重要。本文將對目前宮頸ASC診斷及分流方法進行綜述。

1 ASC的診斷及臨床現(xiàn)狀

根據(jù)《子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)》(第2版)[4]，ASC分為不能明確意義的ASC(ASC-US) 和傾向高級別上皮內(nèi)瘤變(CIN)的ASC(ASC-H)。臨床工作中，ASC與部分萎縮細(xì)胞、角化不全細(xì)胞、化生細(xì)胞及修復(fù)細(xì)胞難以鑒別，受主觀影響，各實驗室間診斷結(jié)果可重復(fù)性差，特別是ASC-US在部分實驗室充當(dāng)了診斷不明確的“垃圾簍”。然而ASC-US實際上是指細(xì)胞形態(tài)上較良性反應(yīng)性改變明顯，但在數(shù)量和程度上又不足以診斷鱗狀上皮內(nèi)病變的一組細(xì)胞病理變化，其改變可能與炎癥刺激、宮內(nèi)節(jié)育器或制片方法有關(guān)，也可能與宮頸CIN或癌有關(guān)。ASC-H則可提示潛在的高級別病變，但包含有類似高級別CIN(HSIL)的良性病變及真正的HSIL，由于臨床對其處理類似于HSIL，使得細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生對其診斷謹(jǐn)慎小心，故報告率也較低。

不同的研究結(jié)果顯示，ASC-US及ASC-H與組織學(xué)的符合率分別為10.1%～42.4%及59.4%～86.7%。國外的研究發(fā)現(xiàn)，ASC-US被證實為CINⅡ以上的病例為8.4%～14.4%[5-7]，而李小芳等[8]的研究結(jié)果略高于國外，約為10.70%～28.44%。上述結(jié)果提示ASC-US包含了少數(shù)更高級別的病變，而ASC-H則可能包含了部分良性病變，對這部分病例如果診斷不準(zhǔn)確，或重視不足，未使其得到合理分流，可能會漏掉一部分高級別病變的患者，耽誤治療時機；或者因過度診斷，增加了陰道鏡轉(zhuǎn)診率，給患者帶來心理負(fù)擔(dān)及身體痛苦，增加了社會及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此不斷探索合理有效的分流篩查方法尤為重要。

2 ASC的分流方法

2.1HPV檢測 HR-HPV的生殖道持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌及宮頸CIN的重要病原學(xué)因素[9-10]，其不但可以引起宮頸鱗狀細(xì)胞癌還可導(dǎo)致宮頸腺癌[8]，約70%的宮頸癌由 HPV16/18感染所致。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證批準(zhǔn)的HR-HPV檢測技術(shù)包括3種DNA檢測技術(shù)(HC2 HR-HPV檢測、cervista HPV檢測和cobas 4800 HPV檢測)及HPV E6/E7 mRNA檢測技術(shù)(Aptima HPV檢測)。HPV DNA檢測技術(shù)能夠檢測出13種HR-HPV，在宮頸高級別病變的檢出上具有較高的靈敏度及特異度[11]，其中，cervista HPV檢測和cobas 4800 HPV檢測除了能檢測傳統(tǒng)的13種HR-HPV，還增加了HPV 66。另外，cobas 4800HPV檢測在區(qū)分HPV16或18及其他HR-HPV感染方面具有重要作用。HR-HPV E6/E7 mRNA檢測技術(shù)可以檢測14種HR-HPV，同時較HPV DNA檢測具有更高的特異度[12]。李小芳等[8]的研究結(jié)果中，HPV檢測對高級別病變的靈敏度及陰性預(yù)測值分別為84.38%和90.48%，而其他學(xué)者以及國外的研究結(jié)果則高達96%以上。這些數(shù)據(jù)表明HR-HPV檢測陰性大大降低了宮頸高級別病變的可能，然而其特異度仍較低[13-14]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)低危型HPV(LR-HPV)在ASC-US患者中單獨存在，而在更高級的病變中卻未發(fā)現(xiàn)，提示ASC-US的發(fā)生、發(fā)展不僅與HR-HPV有關(guān)，也可能與LR-HPV及年齡、吸煙、性伴侶數(shù)量、自身免疫力、口服避孕藥等多種因素相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，約50%的HPV感染患者在1年內(nèi)可轉(zhuǎn)陰，并不會發(fā)展為高級別病變或者癌。也有研究認(rèn)為隨著年齡的增加，HPV各亞型的檢出率呈逐漸下降的趨勢[15]。上述結(jié)果提示，單純依據(jù)HPV檢測結(jié)果對于宮頸病變的篩查依然不夠全面準(zhǔn)確。對于一過性感染HPV的患者來說，將會導(dǎo)致過度診斷及治療。此外，研究發(fā)現(xiàn)HPV一過性感染合并過度診斷造成的活檢損傷將導(dǎo)致這些患者宮頸黏液內(nèi)炎癥因子短期內(nèi)增加，并且隨著病變嚴(yán)重程度的增加而增加[16]。

近年來，多項研究表明，對于ASC-US的分流，TCT聯(lián)合HR-HPV檢測與單純TCT相比在敏感度方面相差不大，但卻在宮頸高級別病變的檢出上特異度更高，因此聯(lián)合篩查具有更高的靈敏度、特異度及陰性預(yù)測價值，在臨床應(yīng)用較廣泛，然而對于HPV陰性的ASC-US人群的分流策略目前尚處于研究階段。有研究發(fā)現(xiàn)，HPV陰性的ASC-US人群較TCT及HPV檢測均陰性的人群有更高的宮頸高級別病變發(fā)生風(fēng)險[17]。如何避免HPV陰性的ASC-US人群中高級別病變的誤診及漏診，早期預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，是目前臨床工作迫切需要解決的問題。

2.2DNA倍體分析 近年來，分子遺傳學(xué)的迅猛發(fā)展證明通過檢測細(xì)胞核DNA水平的變化可以預(yù)測腫瘤細(xì)胞的增殖能力。DNA倍體分析在國外已廣泛用于宮頸癌的早期篩查，近年來國內(nèi)也有相關(guān)研究和報道。研究顯示DNA倍體分析可以彌補TCT篩查受主觀因素影響的不足，二者聯(lián)合篩查可以提高宮頸病變檢出的靈敏度，尤其對于ASC-US患者進行DNA倍體檢查分流，能夠更好地幫助臨床醫(yī)生進行宮頸癌的早期干預(yù)。與此同時，DNA倍體全自動圖像分析系統(tǒng)的使用，降低了宮頸癌篩查的人工勞動強度及人為誤差，利于開展大規(guī)模的宮頸癌篩查。

李小芳等[8]的研究結(jié)果顯示，DNA倍體分析聯(lián)合HR-HPV檢測用于預(yù)測宮頸高級別病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.12%、74.68%、66.10%、96.72%，這些結(jié)果均高于單獨使用DNA倍體分析或HPV檢測，其缺點在于特異度稍低。對于DNA倍體分析的假陽性率，(1)可能與操作過程對DNA的影響有關(guān)，如固定不充分或者顯微鏡及數(shù)碼采集系統(tǒng)引起的誤差；(2)DNA的水平還受病毒、放射線、體內(nèi)雌孕激素水平等物理、化學(xué)因子的影響；(3)部分出現(xiàn)1～2個DNA倍體異常細(xì)胞的病例，經(jīng)活檢結(jié)果為炎癥或化生，可能與組織修復(fù)過程中DNA的水平發(fā)生改變有關(guān)，也可能病變處于早期階段，尚未引起細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變。

2.3組織病理檢查及免疫組織化學(xué)(IHC)檢測 組織病理檢查作為病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對病變確診及預(yù)后起著關(guān)鍵作用，IHC檢查的使用可以協(xié)助鑒別診斷并指導(dǎo)治療及預(yù)后。然而，實際工作中，轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢的患者，一部分來自細(xì)胞學(xué)檢查提示高級別病變的患者，同時還包含了一部分因細(xì)胞學(xué)過度診斷而來的患者。過度診斷帶來的創(chuàng)傷性檢查，不僅給患者造成了精神緊張及身體痛苦，也增加了臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)；且組織病理活檢往往取材部位局限，IHC雖然具有較高的特異性，然而受活檢取材限制，部分病例進一步做IHC檢測切片時病變會更小，進而產(chǎn)生較高的假陰性率。因此，對于細(xì)胞學(xué)診斷高級別病變的患者，進行宮頸活檢有助于病變確診及治療，而對于細(xì)胞學(xué)篩查可疑陽性的患者，需要探索更加高效準(zhǔn)確的分流方法，避免漏診、誤診及過度治療。

2.4細(xì)胞蠟塊結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)檢測 細(xì)胞蠟塊結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)檢查對ASC的進一步分流已有報道，劉鏡文等[18]收集脫落細(xì)胞，觀察P16在宮頸不同病變細(xì)胞塊中的表達情況。結(jié)果提示P16的表達與宮頸高級別病變具有較高的相關(guān)性，可用于宮頸病變早期篩查及病變分級。采用細(xì)胞蠟塊進行免疫細(xì)胞化學(xué)檢查具有較多優(yōu)點，(1)細(xì)胞蠟塊源于細(xì)胞學(xué)檢查殘余標(biāo)本，避免再次檢查，可減少患者身心痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；(2)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材廣泛，可以提高宮頸病變檢出的靈敏度及特異度；(3)細(xì)胞蠟塊可以長期保存，重復(fù)使用，經(jīng)濟方便，利于推廣。

綜上所述，TCT因其費用低廉，開展方便，成為目前宮頸癌前病變篩查使用最為廣泛的方法，但受主觀影響較大，假陰性及假陽性率較高；HPV檢測敏感性較高，但無法區(qū)分一過性及持續(xù)性感染，假陽性率及費用較高；DNA倍體分析大大提高了篩查的靈敏度，費用較低，且便于推廣，但受制片過程影響，特異度稍低；組織學(xué)檢查可以針對病變部位取材，利用P16、Ki-67 IHC檢測，增加了檢查的特異度，但有創(chuàng)的檢查對于患者身體及精神創(chuàng)傷較大，且結(jié)果受取材情況的影響；而進行細(xì)胞蠟塊制作及免疫細(xì)胞化學(xué)檢測，通過宮頸刷取材，病變采集廣泛，標(biāo)本容易獲得，檢查的靈敏度及特異度都較高，值得推薦。

3 展 望

宮頸癌及癌前病變是多因素、多步驟作用的結(jié)果[19]，較為理想的篩查手段應(yīng)該是在提高細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度的同時，不降低其特異度，同時又降低患者的陰道轉(zhuǎn)診率。有研究發(fā)現(xiàn)，P16存在于宮頸鱗狀上皮病變的早期，過表達誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯，而Ki-67持續(xù)表達于整個病變進展過程[20]，這兩個指標(biāo)被推薦為新的分流檢測方法[21]，國外的臨床數(shù)據(jù)證實P16/Ki-67雙染對宮頸高級別病變具有高靈敏度及高特異度[22-23]，國內(nèi)張金秋等[24]的研究證實P16/Ki-67雙染可明顯提高HSIL檢出的預(yù)測值?？梢酝茰y，對于DNA倍體陽性或可疑陽性的病例，進行細(xì)胞蠟塊P16/Ki-67免疫細(xì)胞化學(xué)雙染檢測，陽性者可高度考慮HSIL，建議活檢或進一步手術(shù)治療，陰性者隨訪觀察。然而更多的數(shù)據(jù)支持仍需大樣本量研究進一步證實，希望在不久的將來，能夠有更精確的檢測手段,如通過分子病理學(xué)進行相關(guān)基因檢測，用于早期宮頸癌篩查，并指導(dǎo)臨床干預(yù)。