胡清雯，錢國軍

（上海東方肝膽外科醫(yī)院 微創(chuàng)一科，上海 200438）

原發(fā)性肝癌( primary hepatic carcinoma，PHC)是臨床常見的惡性腫瘤之一，主要是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌變后所形成的癌癥，其臨床表現(xiàn)隱匿，早期無典型癥狀，確診時已失去了最佳治療時機(jī)[1]。肝動脈栓塞化療（transeatheter arterial chemo—embolization，TACE）是臨床治療不適宜手術(shù)切除肝癌的主要手段，但單獨使用的治療效果不理想，術(shù)后極易出現(xiàn)肝功能損傷、復(fù)發(fā)率高等問題，文獻(xiàn)[2]指出，TACE聯(lián)合射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）或冷循環(huán)微波消融治療 的效果較好，但兩種術(shù)式臨床療效對比的報道較少。本研究對我院收治的93例肝癌患者分別實施TACE聯(lián)合冷循環(huán)微波消融與TACE聯(lián)合射頻消融治療，并對比分析其近期療效與生存率狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的93例肝癌患者根據(jù)手術(shù)方式分為TACE聯(lián)合冷循環(huán)微波消融治療42例（冷循環(huán)微波組）、TACE聯(lián)合射頻消融治療51例（射頻組）。

冷循環(huán)微波組42例，男26例，女16例；年齡37～72歲，平均年齡（53.8±10.5）歲；病灶大小1.0～5.3 cm，平均（3.4±1.6）cm；甲胎蛋白（AFP）＞400 μg/L者 31例；腫瘤單發(fā)25例，多發(fā)17例。射頻組51例，男33例，女18例；年齡40～74歲，平均年齡（55.1±11.6）歲；病灶大小1.0～5.5 cm，平均（3.7±1.8）cm；AFP＞400 μg/L 36例；腫瘤單發(fā)29例，多發(fā)22例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 肝癌患者的診斷主要依據(jù)影像學(xué)（CT、MRI）及病理活檢確診；⑵ 術(shù)前肝功能分級A、B級；⑶ 所有患者均不能接受手術(shù)切除治療；⑷ 患者的各項臨床資料、一般資料均完整，并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 轉(zhuǎn)移性肝癌患者；⑵ 合并嚴(yán)重的腎功能、凝血功能障礙的患者 ；⑶ 各項資料不完整，不能進(jìn)行統(tǒng)計分析患者。

1.3 治療方法

射頻組51例均采用TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)治療，選用Seldinger技術(shù)經(jīng)患者股動脈穿刺至腹腔干動脈、肝固有動脈、腸系膜上動脈內(nèi)，常規(guī)造影明確病變區(qū)血供，插管至腫瘤供血動脈，設(shè)置TACE的方案：羥基喜樹堿+吡柔比星+碘化油，將三種藥物充分混合后乳化，同時聯(lián)合明膠海綿顆粒、微球行栓塞操作。采用美國生產(chǎn)進(jìn)口的RITA射頻消融系統(tǒng)射頻儀行射頻消融術(shù)，按照病情選擇相應(yīng)的射頻針，并將其置于病灶中心，打開射頻回路，根據(jù)病灶大小、位置以及數(shù)量來確定最終射頻參數(shù)，包括射頻功率、時長、次數(shù)等。

冷循環(huán)微波組42例均采用TACE聯(lián)合冷循環(huán)微波消融治療，其TACE術(shù)操作與射頻組一致，然后采用康友冷循環(huán)微波消融儀（南京康友醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行微波消融術(shù)，包括100 W微波發(fā)生器、冷循環(huán)泵與中空的微波天線桿。術(shù)前30 min肌注50 mg哌替啶，在B超指引下將冷循環(huán)微波穿刺針置于腫瘤下緣，開啟冷循環(huán)泵、微波發(fā)生器，為保障質(zhì)量針尖溫度，冷循環(huán)泵灌注液選擇溫生理鹽水。治療時間為1～10 min。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價

參照RECIST實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為[3]：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）。CR：可見病灶完全消失，維持1個月以上，患者AFP恢復(fù)正常；PR：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)到50%以上，AFP有所下降；SD：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮?。?0%，增大＜25%；PD：患者出現(xiàn)一個多個病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積＞25%。總有效率=（CR+PR+SD）/本組樣本量×100%。

治療前后患者的血APF轉(zhuǎn)陰、降低、升高率構(gòu)成。毒副反應(yīng)參照WHO毒副反應(yīng)5級分級標(biāo)準(zhǔn)：0度：無毒副作用；I度：輕度反應(yīng)；II度：中度毒副反應(yīng)；III度：毒副反應(yīng)重度；IV度：有嚴(yán)重的并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后1、2、3年的生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析在SAS 9.0軟件包中處理，正態(tài)分布的計量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，百分率或構(gòu)成比比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較

冷循環(huán)微波組緩解率78.57%明顯高于射頻組的56.86%（P＜0.05）；冷循環(huán)微波組與射頻組的總有效率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組AFP轉(zhuǎn)陰率比較

冷循環(huán)微波組治療后AFP的轉(zhuǎn)陰率80.95%明顯高于射頻組的60.78%（P＜0.05）；冷循環(huán)微波組與射頻組兩組患者的AFP降低、升高率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者的近期療效觀察

表2 兩組患者的AFP轉(zhuǎn)陰率比較[n（%）]

2.3 兩組毒副反應(yīng)比較

治療過程中，冷循環(huán)微波組與射頻組的發(fā)熱、白細(xì)胞降低、肝腎功損害、肝區(qū)疼痛發(fā)生率等，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

2.4 兩組術(shù)后1、2、3年生存率比較

術(shù)后1年，冷循環(huán)微波組患與射頻組患者的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、3年冷循環(huán)微波組的生存率分別為73.81%、33.33%均顯著的高于射頻組的50.98%、15.69%（P＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者治療過程中的毒副反應(yīng)比較

表4 兩組患者術(shù)后1、2、3年生存率比較（%）

3 討 論

肝癌是指發(fā)生在肝臟的惡性腫瘤，具有惡性侵襲快、愈后復(fù)發(fā)率高等特征，其病死率僅次于肺癌，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。肝癌臨床病癥為肝區(qū)疼痛，疼痛以持續(xù)性鈍痛、脹痛以及刺痛為主，文獻(xiàn)[4]指出，其疼痛原因與腫瘤快速生長所致肝包膜張力增大相關(guān)。由于早期無典型病癥，出現(xiàn)體征時已失去了手術(shù)機(jī)會，手術(shù)切除率僅為10%～30%[5]。手術(shù)切除是治療肝癌的首要措施，但因各種因素，僅有20%患者接受該手術(shù)，目前，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與介入微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，肝動脈栓塞化療（TACE）已成為不適宜手術(shù)切除肝癌的主要治療方式，但由于病灶內(nèi)血管的復(fù)雜性與側(cè)支循環(huán)，常導(dǎo)致碘油栓塞不徹底，病灶內(nèi)存在腫瘤細(xì)胞殘余，且存在腫瘤壞死不完全、加重?fù)p傷肝功能等問題[6]。因此，臨床常在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合射頻消融術(shù)（RFA）或聯(lián)合冷循環(huán)微波消融術(shù)，以提高其臨床療效。

射頻消融術(shù)主要通過射頻電流釋放高能量導(dǎo)入病變組織，再經(jīng)過彌散電極形成回路，電流于病變區(qū)域組織形成震動，生成生物熱，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分蒸發(fā)、干燥、凝固并壞死[7]。文獻(xiàn)[8]指出，RFA術(shù)因在腫瘤內(nèi)行收縮與展開電極，操作較為復(fù)雜，存在潛在的并發(fā)癥。冷循環(huán)微波消融術(shù)屬于微創(chuàng)介入法，利于微波電場增加分子內(nèi)摩擦發(fā)熱量，使得局部組織高溫固化，快速殺死腫瘤細(xì)胞，凝固腫瘤周圍血管，增加機(jī)體免疫力，提高細(xì)胞免疫功能[9]。ECO冷循環(huán)微波刀在經(jīng)皮肝微波消融固化治療（PMCT）基礎(chǔ)上應(yīng)用冷循環(huán)，在微波天線內(nèi)設(shè)置循環(huán)冷媒，使其溫度降至37 ℃，避免燙傷皮膚，緩解機(jī)體疼痛，提高手術(shù)安全性[10]。該冷循環(huán)具有特殊的微電腦全自動控制系統(tǒng)，能夠在治療過程中控制其輸出電阻、電流量，降低手術(shù)風(fēng)險，降低并發(fā)癥[11]。冷循環(huán)微波消融術(shù)前行TACE術(shù)可以提前阻斷肝癌供血動脈，清除肝動脈血流的冷卻效應(yīng)；腫瘤組織栓塞后炎性水腫，降低PH值，利于產(chǎn)生熱量，加強(qiáng)熱的敏感性，擴(kuò)大凝固范圍[12]。本研究中，冷循環(huán)微波組患者的緩解率（78.57%）顯著的高于射頻組的（56.86%），且治療后AFP轉(zhuǎn)陰率高于射頻組患者（P＜0.05），這說明冷循環(huán)微波消融術(shù)結(jié)合TACE術(shù)能夠徹底阻斷肝臟腫瘤組織血液供應(yīng)，減少微波消融治療時腫瘤組織的散熱量，提升腫瘤組織溫度，增大凝固范圍，破壞腫瘤的纖維組織間隔，使得腫瘤組織徹底壞死。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，冷循環(huán)微波組患與射頻組患者的生存率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后2、3年冷循環(huán)微波組的生存率分別為73.81%、33.33%均顯著的高于射頻組的50.98%、15.69%（P＜0.05），這表明肝癌患者應(yīng)用TACE聯(lián)合冷循環(huán)微波消融術(shù)治療的臨床療效顯著優(yōu)于TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)，可以高效直接殺死腫瘤細(xì)胞，抑制迅速發(fā)展的癌細(xì)胞，提高患者生存率，改善患者的生存時間。

綜上所述，TACE聯(lián)合冷循環(huán)微波消融治療肝癌患者具有顯著治療效果，有助于緩解患者病情，延長生存時間。

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