趙青平，陳昱昊，林 芳，王淑英，張楊麗，呂曉娜，劉 佳，王璐瑤

肝臟是機體代謝的重要器官，也是人體產(chǎn)生凝血因子最主要的場所，在維持機體凝血與抗凝血動態(tài)平衡中起重要作用[1]。檢測凝血指標(biāo)是評估肝病患者凝血功能，判斷疾病嚴(yán)重程度的重要手段。血栓彈力圖（thromboelastograph,TEG）參數(shù)R值為凝血反應(yīng)時間，即從反應(yīng)開始至曲線振幅上升至2 mm所需的時間（min），其結(jié)果對應(yīng)的是多種凝血因子逐步激活導(dǎo)致纖維蛋白形成的過程[2]。該參數(shù)主要受凝血因子和抗凝劑影響，當(dāng)凝血因子活性增高時R值縮短，當(dāng)凝血因子缺乏或活性較低及應(yīng)用抗凝劑時R值延長[3]。常規(guī)凝血實驗中評估凝血因子活性的主要指標(biāo)有PT，其主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況；APTT，其主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況。有研究顯示，R值與PT、APTT 具有相關(guān)性，R值對內(nèi)源性凝血因子的反應(yīng)程度高于外源凝血途徑，這與凝血瀑布中外源性凝血途徑的激活方式一致[4-6]。PT和APTT檢測乏PLT及血細(xì)胞血漿中凝血因子的活性，只能反映凝血過程中的某一個階段或某種凝血成分[7]，不能反映凝血的全過程。TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)的檢測結(jié)果在其他疾病中有一定的差異[8-9]，在肝病患者中應(yīng)用的相關(guān)報道也少見。本研究通過比較不同階段肝病患者TEG參數(shù)R值與常規(guī)凝血指標(biāo)PT和APTT的一致性，進一步明確肝病患者的凝血因子狀態(tài)，為臨床醫(yī)生的診療提供更加全面的實驗室依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年2月—2017年1月解放軍第三〇二醫(yī)院的住院患者232例。其中慢性病毒性肝炎患者41例（男28例，女13例）；肝硬化代償期患者69例（男49例，女20例）；肝硬化失代償期患者79例（男50例，女29例）；慢性肝衰竭患者43例（男28例，女15例）。疾病診斷依據(jù)：《病毒性肝炎防治方案》[10]《原發(fā)性肝細(xì)胞癌規(guī)范化診治的專家共識》[11]和《肝衰竭診療指南》[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞75歲；合并其他系統(tǒng)疾病；一個月內(nèi)曾服用或正在服用抗凝藥物；有血液系統(tǒng)疾?。宦阅I功能不全；心腦血管疾??；存在已知的先天性凝血功能紊亂；全身性感染患者及TEG參數(shù)或常規(guī)凝血實驗檢查指標(biāo)不完整患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 TEG檢測儀是美國Haemoscope公司的TEG5000，全自動凝血儀是日本希森美康（Sysmex）公司的CA-7000全自動血凝儀。

1.2.2 檢測指標(biāo)及正常參考范圍 R值：5～10 min；PT：10.2 ～14.3 s ；APTT：23 ～42 s。

1.2.3 研究方法 分別檢測各組TEG參數(shù)R值和常規(guī)凝血功能指標(biāo)PT、APTT，觀察不同階段肝病患者R值和PT、APTT的一致性。當(dāng)R值與PT、APTT同為正常值范圍、同為延長或同為縮短時，提示R值與PT、APTT檢測結(jié)果一致，其他情況則判斷為不一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，一致性分析用kappa檢驗或加權(quán)kappa檢驗，P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同階段肝病患者年齡、性別比較 慢性肝炎組、肝硬化代償組、肝硬化失代償組和慢性肝衰竭組的年齡中位數(shù)分別為：53.0、51.0、50.0、55.0歲，秩和檢驗的結(jié)果為：H=3.506，P=0.477；性別比較：χ2=5.299，P=0.258，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 不同階段肝病患者TEG參數(shù)R值與常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT的一致性分析 TEG實驗R值與常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT的一致性分析如表1所示。慢性肝炎患者R值與PT、APTT經(jīng)過一致性分析，kappa值分別為-0.135（P＞0.05），0.105（P＞0.05），一致率分別為34.15%和60.98%。肝硬化代償期患者R與PT、APTT經(jīng)過一致性分析，kappa值分別為0.175（P＜0.05)、0.038（P＞0.05），一致率均為60.90%。肝硬化失代償期患者R值與PT、APTT一致性分析后，kappa值分別為0.023（P＞0.05）、0.038（P＞0.05），一致率分別為43.04%和49.37%。慢性肝衰竭患者R值與PT、APTT一致性分析后，kappa值均為-0.049（P＞0.05），一致率均為13.95%。

3 討 論

肝臟是合成凝血因子的重要場所，在體內(nèi)的止凝血過程中起著非常重要的作用，能合成除Ⅲ因子、Ⅳ因子以外的大部分凝血因子。此外，肝臟也能合成許多抗凝因子，如蛋白S、蛋白C、α1抗胰蛋白酶等[8]。肝病患者的肝細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的損傷或壞死，肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)減少，部分凝血因子減少，而抗凝蛋白消耗增多，導(dǎo)致凝血和抗凝機制發(fā)生紊亂；肝細(xì)胞受損可使已激活的凝血因子、某些促凝物質(zhì)（組織凝血活酶等）的清除功能及纖維蛋白降解產(chǎn)物的功能發(fā)生障礙；肝素酶合成減低，肝素滅活能力下降且抗凝血酶Ⅲ和血漿素原等的合成均減少[9]。TEG是一種用于檢測全血樣本凝血功能的方法?；颊呷獦?biāo)本置于TEG樣本杯中，將連接運動感應(yīng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的檢測桿插入樣本杯，樣本在37 ℃恒溫下由高嶺土激活后進行檢測。樣本杯以6次/min的頻率前后擺動，檢測桿則感應(yīng)樣本運動的阻力并記錄[2]。總的來說，TEG是通過少量抗凝全血來檢測PLT與凝血蛋白級聯(lián)反應(yīng)之間的相互作用，從最初纖維蛋白形成，凝塊形成速率，血凝塊硬度的加強到PLT復(fù)合物的形成以及血凝塊的溶解來展現(xiàn)患者凝血狀態(tài)的全貌[13]。為進一步明確肝病患者的凝血因子狀況，本研究對不同階段肝病患者TEG參數(shù)R值與常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT的結(jié)果進行了對比研究。

一致性kappa分析結(jié)果顯示，各階段的肝病患者R值與PT、APTT的kappa值均小于0.20，顯示一致性微弱，其中慢性肝炎組患者R值與PT，慢性肝衰竭患者R值與PT和APTT一致性極差，與其他研究結(jié)果類似[7-15]，究其原因與2種方法的檢測原理不同有關(guān)。常規(guī)凝血指標(biāo)檢測的僅為乏PLT血漿以及無其他血細(xì)胞參與狀態(tài)下血漿中凝血因子活性[16]，僅能反應(yīng)血漿中某些因子在某個階段的表現(xiàn)[17]。慢性肝炎患者由于肝功能受損較輕，凝血功能多為正常，無論常規(guī)凝血指標(biāo)還是TGE參數(shù)R值多表現(xiàn)為正常或輕微異常，不具有臨床意義的改變。本研究顯示，雖有部分患者PT值不在正常參考范圍內(nèi)，但大都與正常參考范圍相差不大，臨床意義并不明顯，這與其他研究結(jié)果相似[14]。慢性肝炎組患者R值與常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT結(jié)果多為正常值，R值與APTT一致率為60.98%，高于與PT的一致率（34.15%），這可能與R值反映內(nèi)源性凝血因子的功能與作用高于外源性凝血因子相關(guān)。肝硬化代償組患者R值與PT的一致率均為60.9%。肝硬化代償組患者與慢性肝炎組患者臨床表現(xiàn)相似，肝功能基本正常或輕度異常，凝血功能基本正常，只在肝組織學(xué)上存在明顯病理學(xué)變化。本研究中，69例肝硬化代償期患者中40例患者PT、APTT與R值均正常，8例患者PT延長而R值縮短。肝硬化失代償期患者的R值與PT和APTT比較一致率分別為43.04%和49.37%，R值的表現(xiàn)多為凝血因子活性較高，而傳統(tǒng)的凝血實驗則多表現(xiàn)為凝血因子活性較低的狀態(tài)，這與其他研究結(jié)果類似[15]。慢性肝衰竭期患者由于肝細(xì)胞大面積壞死，肝臟迅速縮小，合成凝血因子的功能發(fā)生障礙，本研究中常規(guī)凝血指標(biāo)PT和APTT絕大多數(shù)表現(xiàn)為延長，即凝血因子活性減弱[18]，但TEG結(jié)果多表現(xiàn)為正常。R值與常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT比較，一致率很低，僅為13.95%，慢性肝衰竭患者是否與肝硬化患者相同并不處于低凝狀態(tài)，還有待進一步研究。

最近一項研究顯示，常規(guī)凝血實驗的指標(biāo)往往不能精準(zhǔn)地反映患者實際的凝血狀況[19]，而TEG可反映凝血動態(tài)變化的全過程[20]，能動態(tài)評估凝血級聯(lián)反應(yīng)相互作用白細(xì)胞、紅細(xì)胞對血漿因子活動的影響，且不受肝素類物質(zhì)影響，比較全面，可為臨床治療提供更為客觀真實的實驗室依據(jù)。

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