王少飛，張 勃，張 慶，楊林瀛，姜 鋒，龐桂芬

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北承德 067000）

慢性肺源性心臟病（肺心?。┏３＠^發(fā)于慢性阻塞性肺疾病，在感染等因素誘發(fā)下，肺心病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。低分子肝素可抑制血液的高凝狀態(tài)，因此，臨床上肺心病患者中應(yīng)用低分子肝素比較普遍，但作為一種抗凝劑，應(yīng)用低分子肝素存在出血風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)道1例慢性肺源性心臟病患者應(yīng)用低分子肝素出現(xiàn)嚴(yán)重出血的情況，以提起臨床醫(yī)師的重視。

1 病例資料

患者女，82歲，主因右側(cè)肢體麻木無力18小時(shí)就診于神經(jīng)內(nèi)科，既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史，入院后診斷：缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病，給予抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、舒張氣道等治療。入院后患者間斷咳嗽、咳痰、喘息，查心臟超聲提示：射血分?jǐn)?shù)72%，右心擴(kuò)大，肺動脈高壓（TI法估測肺動脈收縮壓100mmHg重度），請呼吸科會診，診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心臟病失代償期，建議加用低分子肝素鈣4100IU日一次皮下注射。上述治療6天后，患者神經(jīng)系統(tǒng)病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入呼吸科。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉靜點(diǎn)抗感染、阿司匹林口服抗血小板、低分子肝素皮下注射抗凝及舒張氣道、抗炎等對癥治療。轉(zhuǎn)入后第11天，患者出現(xiàn)下腹痛，查體下腹部可觸及直徑約5cm腫塊，伴觸痛，考慮腹壁血腫，給予局部熱敷后腹痛無緩解。急查腹部CT，提示盆腔及右側(cè)腹直肌占位性病變，腹腔、盆腔積液，腹腔、盆腔間隙密度增高，腹、盆腔軟組織腫脹。請急腹癥外科會診，考慮腹直肌血腫，停用所有抗凝藥物，給予腹帶加壓止血。復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白較前下降，患者煩躁明顯，監(jiān)測血壓進(jìn)行性下降，考慮存在活動性出血，給予補(bǔ)液擴(kuò)容、靜點(diǎn)人血白蛋白、肌注維生素K1、靜點(diǎn)魚精白蛋白等治療?；颊吒雇礋o緩解，監(jiān)測收縮壓降至90mmHg以下，給予多巴胺、去甲腎上腺素升壓治療，血壓仍進(jìn)行性下降，后患者出現(xiàn)陰道出血，請急腹癥外科會診建議手術(shù)治療，因患者家屬不同意并退院。

2 討論

低分子肝素（LMWH）與普通肝素相比，具有抗Xa因子活性強(qiáng)，生物利用度高，半衰期延長，抗凝效果穩(wěn)定，出血風(fēng)險(xiǎn)小，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)[1]，使其在臨床中應(yīng)用日益普遍。對于慢性肺源性心臟病患者，在進(jìn)行抗感染、舒張氣道等治療基礎(chǔ)上，加用低分子肝素，可以改善肺心病患者癥狀，提高治療效果。有報(bào)道稱，低分子肝素發(fā)生嚴(yán)重出血的概率僅為0.7%[2]，但也存在個(gè)體差異，因此，出血并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道。

結(jié)合本例患者的特點(diǎn)，分析出血原因如下：①低分子肝素說明書中提出，60歲以上老年患者（尤其是女性）對肝素較敏感，使用期間可能易出血。本例患者為82歲老年女性，出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高，合并有缺血性腦卒中病史，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，使出血風(fēng)險(xiǎn)大大提高。②由于低分子肝素安全性較高，使醫(yī)務(wù)工作者對其出血并發(fā)癥易放松警惕，使用期間，忽視了對注射部位皮膚的觀察，以至于患者出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)血腫才被發(fā)現(xiàn)。③有報(bào)道稱，第3代頭孢類藥物致血液系統(tǒng)不良反應(yīng)以凝血功能障礙或出血、溶血性貧血多見[3]。該患者為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉抗感染治療，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。④可能與護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致腹壁損傷有關(guān)。用藥之前要選擇正確的注射部位，有報(bào)道，選擇臍周上下皮下注射較臍周左右皮下注射能增加皮下重度出血的總發(fā)生率[4]，可能是臍周上下皮下注射時(shí)，提起腹部皮膚不易形成褶皺，深淺難以掌握，過深容易刺入肌層損傷腹直肌。本例患者腹壁血腫位于臍下，考慮此次嚴(yán)重出血事件與注射部位有關(guān)。

綜上，在臨床應(yīng)用低分子肝素時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)及體征變化，以避免類似嚴(yán)重出血的發(fā)生。