趙丹彤，閆惠平

自身免疫性肝?。╝utoimmune liver disease,AILD）是一組病因未明的由于自身免疫反應(yīng)造成肝膽系統(tǒng)損傷的慢性進(jìn)展性肝臟疾病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis,AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis,PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis,PSC）。不同類型的AILD有不同特征的自身抗體，自身抗原和抗體不僅在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，而且還有重要的臨床價值。本文就AILD相關(guān)抗原抗體的研究進(jìn)展及臨床意義作一綜述。

1 自身免疫性肝炎

AIH是一種慢性炎癥性肝病，主要影響女性，以高 γ-球蛋白血癥，血液循環(huán)中存在自身抗體為特征，與人類白細(xì)胞抗原HLA-DR3或DR4相關(guān)，肝組織學(xué)表現(xiàn)為界面性肝炎，對免疫抑制劑治療應(yīng)答有效。

1.1 抗核抗體（antinuclear antibody,ANA）、抗平滑肌抗體（anti-smooth muscle antibody,ASMA） 高滴度ANA和ASMA陽性是1型AIH的主要標(biāo)志[1]，但這些抗體并非疾病特異性抗體。ANA相應(yīng)的靶抗原包括組蛋白、雙鏈DNA、核染色質(zhì)和核糖核蛋白復(fù)合物等，抗原譜有較大的異質(zhì)性，臨床常用免疫印跡或ELISA法檢測ANA靶抗原對應(yīng)的自身抗體[2]。采用間接免疫熒光法檢測時，AIH患者ANA在Hep-2細(xì)胞中的熒光模式多呈現(xiàn)為核均質(zhì)型和核顆粒型以及多種核型之混合型。盡管AIH患者50%～70%表現(xiàn)為ANA陽性（在我國報告檢出率更高），但迄今為止，未能確定AIH具有特異性的ANA靶抗原。ASMA靶抗原為包括F肌動蛋白、G肌動蛋白在內(nèi)的多種細(xì)胞骨架分子，抗肌動蛋白抗體在AIH患者中的陽性率約為41%。Healey等[3]通過一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ASMA陽性但ALT正常的AIH患者并不常見，但ASMA陽性且ALT升高（＞55 IU/L）的患者應(yīng)密切隨訪，因二者對AIH診斷的陽性預(yù)測值可達(dá)22%。

1.2 抗肝腎微粒體抗體-1（anti-liver-kidney microsomal antibody,抗-LKM-1）和抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗體-1（antiliver cytosol type 1 antibody,抗-LC-1） 抗-LKM-1和抗-LC-1是2型AIH的診斷標(biāo)志。2型AIH主要累及兒童和青少年，較1型少見。抗-LKM-1的主

要靶抗原為細(xì)胞色素P4502D6（CYP2D6），其可在肝細(xì)胞漿膜表達(dá)，抗-LKM-1可能通過補(bǔ)體激活途徑或抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用致肝細(xì)胞損傷。CYP2D6與HCV等病毒抗原序列有同源性，因此某些HCV感染者可出現(xiàn)抗-LKM-1[4]。攜帶某種特定人類白細(xì)胞抗原（HLA-DRB7*07）的患者可通過分子模擬機(jī)制對AIH易感[5]?？?LC-1的靶抗原為亞胺甲基轉(zhuǎn)移酶-環(huán)脫氨酶（formiminotransferase cyclodeaminase,FTCD），抗-LC-1可以單獨(dú)存在，但常與抗-LKM-1同時出現(xiàn)。在10%的2型AIH患者中抗-LC-1是惟一可檢測到的自身抗體，且與AIH疾病活動度和進(jìn)展有關(guān)。Yuksel等[6]用編碼CYP4502D/6和FTCD融合蛋白的DNA質(zhì)粒免疫HLA-DR3轉(zhuǎn)基因小鼠，成功構(gòu)建出擬人化AIH動物模型，該模型更接近人類AIH且有腸道菌群多樣性減少的特征，為闡明AIH發(fā)病機(jī)制及評估免疫治療有效性和安全性提供了有效的工具。

1.3 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（anti-soluble liver antigen/liver-pancreas,抗-SLA/LP） 抗-SLA/LP在AIH患者中的陽性率為20%～30%，是目前已知惟一的AIH特異性自身抗體，診斷特異性近100%，通常預(yù)示患者病情嚴(yán)重且預(yù)后不良[7]。該抗體通常與抗-Ro52相關(guān)，具有較高的檢測一致性[8-9]。抗-SLA/LP的靶抗原為SepSecS，是一種將O-磷酰基-tRNA（Sep）轉(zhuǎn)化為硒半胱氨酸基-tRNA（Sec）的合酶。本團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，中國AIH患者存在6條可被CD4+T細(xì)胞識別的SLA表位肽，通過TH1途徑參與AIH發(fā)病機(jī)制[10]。

1.4 抗去唾液酸糖蛋白受體抗體（anti-asialoglycoprotein receptor,抗-ASGPR） ASGPR是一種C型凝集素，主要表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，負(fù)責(zé)清除去唾液酸糖蛋白、循環(huán)系統(tǒng)中的IgA、凋亡細(xì)胞、脂蛋白以及活化的淋巴細(xì)胞等。ASGPR是與AIH密切相關(guān)的肝特異性膜脂蛋白的組分之一?？?ASGPR主要發(fā)現(xiàn)于AIH患者，據(jù)報道在1型AIH患者中陽性率可達(dá)75%～82%；在疾病活動期、診斷初期及未進(jìn)行激素治療的患者中檢出率最高，而在免疫抑制治療的過程中，該抗體水平可迅速下降[11]。由于該抗體特異性并不高，因此國內(nèi)外相關(guān)學(xué)會并未將其寫入AIH臨床實(shí)踐指南[1，12]。

1.5 其他AIH相關(guān)抗體新進(jìn)展 本團(tuán)隊前期采用二維凝膠電泳和質(zhì)譜分析等方法，對AIH血清進(jìn)行了差異蛋白鑒定，發(fā)現(xiàn)了延胡索酸水合酶（fumarate hydratase,FH）、磷酸甘油變構(gòu)酶-B（phosphoglycerate mutase isozyme B,PGAM-B）、3-磷酸甘油酸脫氫酶（D-3-phosphoglycerate dehydrogenase,PHGDH）等值得關(guān)注的蛋白抗原[13]，并對其中兩種抗原進(jìn)行了克隆表達(dá)純化，發(fā)現(xiàn)AIH患者存在抗-FH和抗-PHGDH，提示它們對AIH可能具有診斷價值[14]。隨后，對117例各類肝病患者進(jìn)行了抗-PHGDH檢測，其中40例AIH患者中抗-PHGDH陽性12例，陽性率為30.7%，高于其他肝病對照組，該抗體有助于AIH診斷和鑒別診斷[15]。此外，本團(tuán)隊采用商品化FH蛋白作為抗原建立間接ELISA法，對230例各類肝病患者及98例健康志愿者血清進(jìn)行了抗-FH檢測，在88例AIH患者中抗-FH的陽性率為40.0%，顯著高于其他肝病對照組和健康對照組，該抗體對AIH診斷靈敏度為40%，特異度為94%，也提示其為診斷AIH的新指標(biāo)[16]。

蛋白芯片技術(shù)是近年發(fā)展起來的高通量蛋白組學(xué)技術(shù)，為自身免疫病相關(guān)自身抗體的篩選提供了新的技術(shù)手段。Zingaretti 等[17]采用1626種人重組蛋白芯片，從AIH患者血清中篩選出識別其中6種蛋白的抗體，其中針對表達(dá)在白細(xì)胞和肝細(xì)胞表面的IL4受體（CD124）III型纖連蛋白結(jié)構(gòu)域靶抗原的抗體對AIH的靈敏度和特異度最高。值得關(guān)注的是，AIH患者血清可以阻止由IL4結(jié)合CD124所致的STAT6磷酸化，表明該抗體具有功能性中和IL4的效應(yīng)，從而參與AIH發(fā)病機(jī)制。

肝移植術(shù)后新發(fā)AIH是近年關(guān)注的一個熱點(diǎn)，但無高-γ球蛋白血癥一直是其診斷難點(diǎn)。Clemente等[18]在1例肝移植術(shù)后7年發(fā)生AIH的9歲男孩體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種針對CYP-2C19抗原的新型抗肝細(xì)胞微粒體抗體，而患者血清γ球蛋白水平一直正常。該發(fā)現(xiàn)為研究同種異體肝移植導(dǎo)致AIH的自身免疫應(yīng)答提供了新的視角，并提出采用人類組織而不是動物組織進(jìn)行自身抗體檢測可能更有助于新發(fā)AIH的診斷。

2 原發(fā)性膽汁性膽管炎

PBC又稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，是以肝內(nèi)小膽管病變?yōu)橹鞯囊环NAILD，病因尚不明確?？咕€粒體抗體（anti-mitochondiral antibodies,AMA）是其臨床診斷的重要標(biāo)志物。PBC患者存在的自身抗體主要為兩類：AMA類（包括AMA-M2亞型抗體等）及ANA類。PBC患者出現(xiàn)的ANA可能包括抗-spl00、抗-gp210、抗著絲點(diǎn)抗體、抗干燥綜合征A抗原抗體／抗干燥綜合征B抗原抗體等[19]。

2.1 AMA AMA分為M1～M9九個亞型，其中M2是AMA的主要亞型，是診斷PBC的標(biāo)志性抗體，診斷特異性高達(dá)90%～95%，對PBC診斷、預(yù)后及無癥狀者隨訪有重要意義[20-22]。其主要靶抗原為丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞基（E2 component of the pyruvate dehydrogenase complex,PDC-E2）。PDC-E2為線粒體內(nèi)膜上的2-酮酸脫氫酶復(fù)合物一個成分，另外兩種成分為酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體E2亞基和丙酮酸脫氫酶復(fù)合體側(cè)鏈E2亞基，3種組分的融合表達(dá)產(chǎn)物稱為BPO。在這些酶組分中，80%～90%的M2特異性自身抗體靶抗原為PDC-E2，還有4%～13%的患者只針對其余兩種組分。與采用天然PDC包被或僅包被BPO的ELISA檢測系統(tǒng)相比，采用融合重組蛋白BPO與天然PDC純化抗原混合作為包被抗原可提高PBC的檢測敏感性[23]。

2.2 核點(diǎn)型ANA及核周型ANA 這兩種ANA核型是歐洲肝病學(xué)研究會的PBC指南中所稱的PBC特異性抗核抗體，我國PBC患者ANA主要核型除了核周型、核點(diǎn)型之外，還常見到著絲點(diǎn)型[24]。核點(diǎn)型ANA可進(jìn)一步分為多核點(diǎn)型和少核點(diǎn)型，其靶抗原主要包括sp100（可溶性酸性磷酸化核蛋白）、sp140、早幼粒細(xì)胞型白血病抗原、微小泛素相關(guān)修飾因子等[25]?？?sp100在PBC患者中的陽性率為30%，對PBC的診斷特異性＞95%，是AMA陰性PBC的輔助診斷指標(biāo)?？怪z點(diǎn)抗體與門靜脈高壓的發(fā)生相關(guān)。

核周型（又稱核膜型）ANA，核膜主要由雙核膜、板層素網(wǎng)和核孔復(fù)合物3種成分組成。其中核孔復(fù)合物包括相對分子量為210 kD的跨膜糖蛋白（gp210）和62 kD的p62跨膜蛋白?？?gp210對PBC診斷具有高度特異性（＞95%），在PBC患者中的陽性率為8%～30%，是AMA陰性PBC的診斷指標(biāo)，是發(fā)展為肝衰竭的危險因素[26]。

除抗-gp210、抗-sp100外，抗-p62、抗核板素B受體對AMA陰性PBC具有輔助診斷價值[21]，抗-SOX13、抗-SUMO-1、抗-SUMO-2在 PBC診斷中的價值也有報道[27]，但臨床應(yīng)用較少。

2.3 其他PBC相關(guān)抗體新進(jìn)展 PBC患者血清還存在一種Hep2細(xì)胞染色呈胞漿斑點(diǎn)狀熒光模式的抗體，所針對的靶抗原為mRNA加工小體（P小體），又稱甘氨酸色氨酸包涵體簡稱GW小體。該抗體可見于5%～10%PBC患者，但與肝功能失代償和Mayo評分無明顯相關(guān)性[28]。

近年，國內(nèi)外研究團(tuán)隊相繼采用高通量蛋白芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)并鑒定了一些與PBC高度相關(guān)且敏感的特異性自身抗原[29-30]，主要包括HK1亞型1、HK1亞 型 2、KLHL12、KLHL7、ZBTB2和 EIF2C1。其中，HK1是一種位于線粒體外膜的己糖激酶；KLHL12位于細(xì)胞核內(nèi)，負(fù)責(zé)膠原蛋白輸出，與多巴胺D4受體和Dishevelled蛋白泛素化相關(guān)?？?HK1和抗-KLHL12兩種抗體聯(lián)合檢測對PBC診斷的特異性≥95%，敏感性高于抗-gp210和抗-sp100，兩種抗體可在10%～35%的AMA陰性PBC患者中檢測到，是PBC新的診斷標(biāo)志物。

3 原發(fā)性硬化性膽管炎

PSC是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎和纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄為特征，慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的AILD，目前常通過磁共振造影及內(nèi)徑逆行造影進(jìn)行診斷[31]。約半數(shù)以上的PSC患者血清中可檢測到ANA、非典型核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies,p-ANCA）、SMA、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體等多種抗體，但一般為低滴度且對PSC無診斷特異性[32]。

ANCA在PSC患者中的陽性率可高達(dá)80%～94%，Hov等[33]對193例挪威PSC患者的研究表明，ANCA陽性率為80%，其中p-ANCA陽性率為70%。ANCA陽性患者比陰性患者更年輕且膽管癌陽性率較低；HLA-B*08是ANCA或p-ANCA陽性患者患PSC的危險因素；有消化性潰瘍無肝病的p-ANCA陽性患者攜帶HLADRB1*03的比率較高，表明ANCA可能是區(qū)分PSC疾病亞型的標(biāo)志物。

Jendrek等[34]發(fā)現(xiàn)，腸道對抗糖蛋白2抗體（抗-GP2）的天然免疫耐受缺失與PSC疾病進(jìn)展相關(guān)。GP2蛋白是復(fù)雜性克羅恩病的典型抗體，屬于胰腺抗體。IgA型抗-GP2可作為膽道疾病的新標(biāo)志物，特別是PSC預(yù)后不良的危險因素及重癥PSC分類的依據(jù)，指引了PSC靶向治療方向。

總之，AILD發(fā)病機(jī)制仍未明確，相關(guān)自身抗體的研究仍在繼續(xù)。不斷發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識疾病特異性的自身抗原抗體譜，為我們了解AILD的發(fā)病機(jī)制、疾病分型、早期診斷，病程監(jiān)測、評價療效、預(yù)后判斷提供了新的依據(jù)。

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