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CEUS定量參數(shù)及增強(qiáng)形態(tài)與高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤療效的關(guān)系

2018-03-21 09:23:53王迎春
關(guān)鍵詞:消融肌瘤體積

金 琳,石 琴,封 嵐,王迎春*

(1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科,2.婦產(chǎn)科,上海 201800)

子宮肌瘤是婦科常見病,近年來(lái)其治療方式逐漸向微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)變。高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound, HIFU)是一種非侵入性的治療方法,治療前準(zhǔn)確評(píng)估、合理設(shè)置治療參數(shù),均有利于提高療效。本研究旨在探討CEUS定量參數(shù)及增強(qiáng)形態(tài)與HIFU治療子宮肌瘤有效性的關(guān)系,以期為進(jìn)一步優(yōu)化治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月-2016年12月我院收治的子宮肌瘤患者40例,年齡31~50歲,平均(42.4±5.3)歲,病程1~10年,平均(3.39±2.35)年。納入標(biāo)準(zhǔn):育齡期婦女,經(jīng)婦科、MRI及超聲檢查診斷為單發(fā)子宮肌瘤,HIFU治療前未接受過其他治療?;颊呔桓嬷狧IFU治療風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 HIFU治療 采用FEP-BY02型治療儀進(jìn)行HIFU治療。囑患者平臥,采用上波源治療,治療參數(shù):輸出電功率150~450 W,單元發(fā)射時(shí)間200~990 ms,間歇時(shí)間10~200 ms,單點(diǎn)治療脈沖次數(shù)25~40次。

1.2.2 CEUS 采用GE Logic E8彩色多普勒超聲診斷儀,分別于HIFU治療前、治療后即刻、治療后6個(gè)月進(jìn)行二維超聲檢查及CEUS檢查,記錄病灶數(shù)目、大小、部位,計(jì)算子宮肌瘤體積,體積(cm3)=左右徑(cm)×前后徑(cm)×長(zhǎng)徑(cm)×0.523。CEUS所用造影劑為SonoVue(Bracco公司),使用前向瓶?jī)?nèi)注入5 ml生理鹽水,用力振蕩直至凍干粉末完全分散。經(jīng)患者肘前靜脈快速注入1.5 ml造影劑后跟注5 ml生理鹽水。同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器,CEUS檢查時(shí)保持探頭不動(dòng),連續(xù)觀察2 min,并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)影像。

CEUS圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同評(píng)估,有分歧時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。分析時(shí)間-強(qiáng)度曲線,定量參數(shù)包括達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)及達(dá)峰強(qiáng)度(peak intensity, PI)參數(shù);并觀察腫瘤增強(qiáng)形態(tài),分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)HIFU治療前及治療后即刻CEUS計(jì)算消融率,消融率=治療后無(wú)灌注區(qū)體積/治療前肌瘤體積×100%。依據(jù)HIFU治療前及治療后6個(gè)月CEUS計(jì)算子宮肌瘤體積縮小率,體積縮小率=(治療前肌瘤體積-治療后6個(gè)月肌瘤體積)/治療前肌瘤體積×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料以±s表示,不同消融率、不同增強(qiáng)形態(tài)子宮肌瘤間病灶直徑、時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)、HIFU治療情況的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)及HIFU治療后6個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率與消融率的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析,增強(qiáng)類型與消融率的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

40例患者共40個(gè)子宮肌瘤中,34個(gè)位于肌壁間,6個(gè)位于漿膜下,病灶直徑27~151 mm,平均(51.53±21.43)mm。

HIFU治療前CEUS顯示,40個(gè)肌瘤均可見不同程度的增強(qiáng);其中21個(gè)(21/40,52.50%)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)(均勻增強(qiáng)組);19個(gè)(19/40,47.50%)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)(不均勻增強(qiáng)組)。22個(gè)肌瘤(22/40,55.00%)HIFU治療后即刻消融率≥80%(消融率≥80%組),18個(gè)肌瘤(18/40,45.00%)消HIFU治療后即融率<80%(消融率<80%組)。

消融率≥80%與消融率<80%組間肌瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.64,P=0.53);消融率≥80%組時(shí)間-強(qiáng)度曲線平均TTP晚于消融率<80%組(t=2.69,P=0.01),且其平均PI低于消融率<80%組(t=-2.34,P=0.02);見表1。TTP與消融率呈正相關(guān)(r=0.448,P<0.01),PI與消融率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.460,P<0.01)。

表1 消融率≥80%與消融率<80%組子宮肌瘤直徑、TTP、PI比較(±s)

表1 消融率≥80%與消融率<80%組子宮肌瘤直徑、TTP、PI比較(±s)

組別肌瘤直徑(mm)TTP(s)PI(dB)消融率≥80%組(n=22)53.50±26.9527.48±7.8944.29±3.74消融率<80%組(n=18)49.11±12.0521.78±4.7647.39±4.68t值0.642.69-2.24P值0.530.010.02

表2 均勻增強(qiáng)與不均勻增強(qiáng)組子宮肌瘤HIFU治療情況比較(±s)

表2 均勻增強(qiáng)與不均勻增強(qiáng)組子宮肌瘤HIFU治療情況比較(±s)

組別平均功率(W)發(fā)射時(shí)間(min)消融率(%)體積縮小率(%)均勻增強(qiáng)組(n=21)301.43±68.2921.79±7.8965.03±18.3941.64±18.78不均勻增強(qiáng)組(n=19)263.16±38.4516.51±4.2084.74±7.7658.18±12.94t值2.15-2.60-4.49、-3.21P值0.030.01<0.01<0.01

圖1 HIFU治療前、治療后即刻及治療后6個(gè)月聲像圖 A.治療前二維超聲示子宮肌瘤; B.治療前CEUS顯示子宮肌瘤呈不均勻增強(qiáng); C.治療后即刻CEUS顯示子宮肌瘤內(nèi)無(wú)灌注區(qū); D.治療后6個(gè)月CEUS顯示子宮肌瘤體積較治療前明顯縮小

消融率≥80%組HIFU治療平均功率及發(fā)射時(shí)間分別為(259.09±45.14)W和(16.68±4.22)min,消融率<80%組的平均功率及發(fā)射時(shí)間分別為(312.78±60.95)W和(22.46±8.17)min,2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.20,P<0.01;t=-2.72,P=0.01)。均勻增強(qiáng)組HIFU治療平均功率及發(fā)射時(shí)間分別為(301.43±68.29)W和(21.79±7.89)min,不均勻性增強(qiáng)組的平均功率及發(fā)射時(shí)間分別為(263.16±38.45)W和(16.51±4.20)min,2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.15,P=0.03;t=-2.60,P=0.01);見表2。

HIFU治療后6個(gè)月子宮肌瘤均有不同程度的縮小。消融率≥80%組體積縮小率為(59.47±16.21)%,消融率<80%組體積縮小率為(37.30±11.89)%,2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.83,P<0.01)。均勻增強(qiáng)組HIFU治療消融率、體積縮小率均明顯低于不均勻增強(qiáng)組(t=-4.49,P<0.01;t=-3.21,P<0.01),見圖1、表2。增強(qiáng)類型與消融率呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.614,P<0.01),子宮肌瘤體積縮小率與消融率呈正相關(guān)(r=0.660,P<0.01)。

3 討論

子宮肌瘤是女性常見病和多發(fā)病,治療方法多種多樣,但多數(shù)為有創(chuàng)治療方法。HIFU治療使子宮肌瘤的治療方式逐步向微創(chuàng)轉(zhuǎn)變,其不僅可在有效改善子宮肌瘤患者臨床癥狀的同時(shí)保留子宮,且具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。HIFU治療是將高聲強(qiáng)超聲聚焦后,形成1個(gè)能量極高的焦點(diǎn),其作用于人體內(nèi)靶組織時(shí),可使靶組織產(chǎn)生瞬態(tài)的高溫(60℃以上)和空化效應(yīng),導(dǎo)致靶組織發(fā)生不可逆性凝固性壞死,繼而逐漸被機(jī)體吸收,從而達(dá)到非入侵性滅活腫瘤組織的目的[2]。

目前用于HIFU治療前評(píng)估及療效評(píng)價(jià)的影像學(xué)檢查技術(shù)主要為超聲和MRI[3],MRI準(zhǔn)確性較高;但無(wú)法在術(shù)中評(píng)估實(shí)時(shí)療效從而指導(dǎo)消融治療,且檢查費(fèi)用高昂,多數(shù)患者難以承受術(shù)后多次隨訪檢查。因此,既往HIFU治療的影像學(xué)評(píng)估較多依靠二維超聲及CDFI檢查;但二維超聲及CDFI分辨率較低,療效評(píng)價(jià)存在假陰性,難以作為可靠的影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。CEUS為HIFU療效評(píng)估提供了新選擇[4]。CEUS可顯示HIFU治療前后子宮肌瘤內(nèi)血流灌注的變化情況,并清晰顯示無(wú)灌注區(qū)(即消融區(qū)),術(shù)中可實(shí)時(shí)計(jì)算消融率,無(wú)論在HIFU治療子宮肌瘤術(shù)前診斷還是術(shù)后療效評(píng)價(jià)及隨訪均可發(fā)揮重要作用[5-6]。

有研究[7-8]報(bào)道,HIFU治療子宮肌瘤安全、有效,且消融率越高,術(shù)后患者臨床癥狀改善明顯。但多種因素均可影響HIFU治療的消融率,如肌瘤的類型、大小、靶皮距、患者皮下脂肪層的厚度等[9];此外,子宮肌瘤本身的聲環(huán)境也是重要的影響因素之一,其中腫瘤內(nèi)的血供可直接影響HIFU治療的有效性和效率[10-11]。血供狀態(tài)是子宮肌瘤組織特征的反映之一。消融時(shí),血液循環(huán)會(huì)帶走部分能量,血供越豐富的子宮肌瘤將損耗更多的HIFU能量,使靶區(qū)局部溫度下降、沉積的能量減少,從而直接影響治療的有效性和效率,在增加治療的時(shí)間和功率的同時(shí),給子宮肌瘤的完全徹底消融帶來(lái)困難。隨著累積能量的增加,對(duì)周圍正常組織的傷害也進(jìn)一步加大,并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高[12]。因此,HIFU治療前通過CEUS對(duì)子宮肌瘤定量參數(shù)及增強(qiáng)形態(tài)進(jìn)行分析和評(píng)估,獲得子宮肌瘤血流灌注特征,篩選出具有適應(yīng)證者,制定精準(zhǔn)的治療參數(shù),對(duì)HIFU治療至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示,消融率<80%組病灶平均PI明顯高于消融率≥80%組,且其平均TTP早于消融率≥80%組,HIFU治療功率及發(fā)射時(shí)間均較消融率≥80%組明顯增加,分析原因可能為TTP、PI與子宮肌瘤血流灌注豐富程度及血流灌注速度有關(guān),并在一定程度上反映肌瘤內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài),是影響消融效果的重要因素,TTP越早、PI越高,其血流灌注速度越快,灌注程度越豐富,腫瘤內(nèi)細(xì)胞成分越多,血供越豐富,較快的血液循環(huán)會(huì)損耗更多的HIFU能量且不利于能量的沉積,導(dǎo)致消融所需能量較高,從而影響HIFU對(duì)子宮肌瘤消融效果,致使消融率較低;相反,TTP較晚、PI較低的子宮肌瘤更易被HIFU消融。本研究對(duì)CEUS不同增強(qiáng)形態(tài)子宮肌瘤進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),均勻增強(qiáng)組消融率低于不均勻增強(qiáng)組,其原因可能為CEUS呈不均勻增強(qiáng)的子宮肌瘤內(nèi)部局部血供貧乏、細(xì)胞成分較少、纖維成分較多或存在壞死區(qū)域,能量易在局部累積,HIFU治療時(shí)易被消融。子宮肌瘤的消融率越高,術(shù)后腫瘤體積縮小率也可能越高[13],但在追求較高消融率的同時(shí),隨著對(duì)靶區(qū)HIFU治療功率及發(fā)射時(shí)間的增加,同時(shí)使非靶區(qū)組織能量沉淀也相應(yīng)增加,從而對(duì)患者造成不必要的傷害。因此,HIFU治療雖安全、損傷小,但在實(shí)施消融過程中還需綜合評(píng)估,在消融腫瘤的同時(shí)盡可能減少對(duì)周圍正常組織的損傷。

子宮肌瘤CEUS定量參數(shù)TTP、PI和增強(qiáng)形態(tài)與HIFU的療效均密切相關(guān),TTP較晚、PI較低及不均勻增強(qiáng)病灶消融率更高。CEUS可用于指導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤的方案制定及療效預(yù)測(cè)。

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