安 鵬,尹家保,楊 浩,周素芬,葉穎劍,宋 娟
(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院超聲影像科,湖北 襄陽 441000)
下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT)是臨床常見病,好發(fā)于外傷及外科患者,其發(fā)病具有隱匿性、突發(fā)性和危險(xiǎn)性,主要臨床表現(xiàn)為肢腫、疼痛、沿靜脈血管走行刺痛等。LEDVT極易誘發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism, PE),而PE患者病死率高達(dá)20%~30%[1]。目前對(duì)DVT的常用治療方式為下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter, IVCF)置入術(shù)[2]。通常在置入IVCF后,采用全身抗凝溶栓療法,但起效慢、療程較長(zhǎng)。本研究回顧性分析50例單側(cè)單側(cè)LEDVT患者資料,并與全身抗凝療法對(duì)比,探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)腘靜脈置管溶栓療法在下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2016年11月于我院接受床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)腘靜脈置管溶栓的25例LEDVT患者(超聲置管溶栓組)及同期接受全身抗凝溶栓的25例LEDVT患者(全身抗凝溶栓組)的資料,所有患者治療前均經(jīng)超聲多普勒及靜脈造影確診為L(zhǎng)EDVT。超聲置管溶栓組中,女11例,男14例,年齡42~79歲,平均(52.3±17.6)歲,發(fā)病時(shí)間2~10天;右側(cè)LEDVT 10例,左側(cè)LEDVT 15例。全身抗凝溶栓組中,男19例,女6例,年齡39~81歲,平均(49.7±14.3)歲,發(fā)病時(shí)間1~9天;右側(cè)LEDVT 7例,左側(cè)LEDVT 18例。
納入標(biāo)準(zhǔn)(溶栓適應(yīng)證)[3-4]:①外傷、外科治療等原因引起的LEDVT;②單側(cè)LEDVT;③急性及亞急性LEDVT,尤其是髂股靜脈及股腘靜脈血栓形成,不宜采用手術(shù)取栓者;或LEDVT慢性期、后遺癥期急性發(fā)作。
排除標(biāo)準(zhǔn)(溶栓禁忌證)[3-4]:①急性期內(nèi)臟組織器官出血;②近30天內(nèi)有腦血管外傷;③顱腦腫瘤患者或近30天內(nèi)曾接受過神經(jīng)外科介入手術(shù);④2周內(nèi)曾接受過大型外科手術(shù)(如肝段部分切除術(shù)、心臟搭橋術(shù));⑤嚴(yán)重高血壓;⑥凝血功能障礙;⑦糖尿病性視網(wǎng)膜??;⑧亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱。
1.2 儀器與方法
1.2.1 超聲置管溶栓 采用GE Vivid 7、Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀,L2-5線陣探頭,頻率7.5~12.0 MHz,血流方向與聲束夾角35°~60°,取樣容積1~5 mm,濾波50~100 Hz。術(shù)前囑患者平臥,采用彩色多普勒超聲檢查下腔靜脈及下肢深靜脈,后囑其俯臥,掃查腘靜脈及小腿腓靜脈等,以確定血栓部位及范圍,選擇合適的穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。術(shù)中囑患者俯臥,患肢腘窩常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后,于腘窩皮膚做0.2 cm切口。超聲探頭裝配無菌套后,再次行超聲檢查輔助定位腘靜脈,探頭與皮膚夾角約30°~60°。超聲引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù)穿刺腘靜脈,可注射生理鹽水?dāng)U張血管。穿刺成功后沿導(dǎo)絲置入6F導(dǎo)管鞘,鞘內(nèi)脈沖式推注生理鹽水,以確認(rèn)成功置管于腘靜脈;對(duì)顯示效果較差的患者,可采用脈沖式生理鹽水注射加導(dǎo)管鞘交替式前移確認(rèn)置管成功(圖1)。超聲引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲將溶栓導(dǎo)管送至血栓旁。囑患者側(cè)臥,經(jīng)超聲證實(shí)導(dǎo)管位于股靜脈血栓內(nèi)后縫線固定導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘并嚴(yán)格消毒、加壓包扎。經(jīng)微量泵持續(xù)泵入尿激酶5~10萬U/4~6 h(每日4次),皮下注射低分子肝素5 000 U/12 h(每日2次);并予抗生素預(yù)防控制感染。溶栓時(shí)間一般為4~9天,期間每日監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT),活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)等凝血指標(biāo),如發(fā)現(xiàn)患者牙齦出血、尿血、鼻衄及穿刺點(diǎn)出血等癥狀立即減量或停藥。術(shù)后每日行血管超聲檢查以了解溶栓情況,并可調(diào)整導(dǎo)管位置以達(dá)到更高的溶栓率。患者術(shù)后6個(gè)月口服華法林,每日2.5 mg,此后調(diào)整華法林劑量,監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,使其維持在2.0~3.0。
1.2.2 全身抗凝溶栓 每日靜脈滴注尿激酶30萬U,療程7~14天;每日皮下注射低分子肝素5 000 U,療程3~7天?;颊咝g(shù)后6個(gè)月口服華法林每日2.5 mg,此后調(diào)整華法林劑量,監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,使其維持在2.0~3.0。
1.3 療效評(píng)價(jià) 參照Porter和Moneta靜脈通暢標(biāo)準(zhǔn)[5]:患側(cè)腘靜脈、股淺靜脈下段、股淺靜脈上段、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈,每段靜脈管腔完全通暢為0分,部分通暢為1分,閉塞未累及整個(gè)節(jié)段為2分,閉塞累及整個(gè)節(jié)段為3分。根據(jù)治療前3天和治療后7天靜脈造影的靜脈通暢評(píng)分,計(jì)算靜脈通暢率,靜脈通暢率=(1-溶栓后靜脈通暢評(píng)分/溶栓前靜脈通暢評(píng)分)×100%。評(píng)價(jià)血管通暢性,分為臨床治愈(通暢率>66%~100%)、臨床有效(通暢率>20%~66%)及無效(通暢率0~≤20%)[5-6],并計(jì)算溶栓有效率,有效率=(治愈患者數(shù)+有效患者數(shù))/患者總數(shù)×100%。分別測(cè)量LEDVT患者患側(cè)及健側(cè)膝上、膝下15 cm周徑,計(jì)算患側(cè)與健側(cè)肢體周徑的差值(雙側(cè)肢體周徑差),并根據(jù)治療前3天和治療后7天雙側(cè)肢體周徑差評(píng)估患者下肢消腫程度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2組患者年齡(t=1.377,P=0.181)、性別(χ2=2.2281,P=0.1355)、發(fā)病時(shí)間(t=1.123,P=0.273)及治療前Porter和Moneta評(píng)分(t=0.296,P=0.770)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2組患者溶栓有效率均為100%。超聲置管溶栓組中,臨床治愈22例(圖2),臨床有效3例;住院時(shí)間10~15天,平均(12.32±1.49)天。全身抗凝溶栓組中,臨床治愈8例,臨床有效17例;住院時(shí)間10~20天,平均(16.44±2.95)天。超聲置管溶栓組臨床治愈率高于全身抗凝溶栓組[88.00%(22/25) vs 32.00%(8/25);χ2=16.333,P<0.001],患者住院時(shí)間短于全身抗凝溶栓組(t=-6.426,P<0.001)。
2組患者治療前后膝上及膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差見表1、2。治療前2組間膝上及膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),治療后超聲置管溶栓組膝上及膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差均小于全身抗凝溶栓組(P均<0.05)。2組患者治療后膝上及膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差均較治療前明顯減小(P均<0.05)。
超聲置管溶栓組中,1例患者在出院時(shí)發(fā)現(xiàn)腘窩血腫并少量出血,對(duì)癥治療5天后腘窩血腫消失。術(shù)后5個(gè)月內(nèi),超聲置管溶栓組患者肢腫癥狀均減輕并逐漸恢復(fù)正常生活工作;全身抗凝組中,22例患者肢腫癥狀均減輕并逐漸恢復(fù)正常生活工作,3例年齡較大(分別為76.5、69.3、68.3歲)且常期臥床的患者血管附壁血栓仍存在并轉(zhuǎn)為陳舊性血栓,輕度肢腫。
表1 2組患者治療前后膝上15 cm雙側(cè)肢體周徑差(cm,±s)
表1 2組患者治療前后膝上15 cm雙側(cè)肢體周徑差(cm,±s)
組別治療前治療后t值P值超聲置管溶栓組7.89±0.552.81±0.6432.788<0.001全身抗凝溶栓組7.83±0.604.70±0.7116.100<0.001t值0.337-13.943——P值0.739<0.001——
表2 2組患者治療前后膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差(cm,±s)
表2 2組患者治療前后膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差(cm,±s)
組別治療前治療后t值P值超聲置管溶栓組5.32±0.691.05±0.3549.604<0.001全身抗凝溶栓組5.13±0.732.55±0.4016.533<0.001t值1.342-13.159——P值0.192<0.001——
圖1 超聲引導(dǎo)下于腘靜脈(黑箭)置入溶栓導(dǎo)管(白箭) 圖2 患者女,56歲 LEDVT超聲置管溶栓前聲像圖示股靜脈血栓(箭)存在(A),治療后8天超聲檢查股靜脈血栓基本消失,血管通暢(箭)
隨著外傷、外科手術(shù)的增加,LEDVT的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),PE是LEDVT最嚴(yán)重且危及患者生命的并發(fā)癥。IVCF置入術(shù)是預(yù)防并治療LEDVT的一種有效方法,其可捕獲并粉碎血栓,降低PE發(fā)病率。將IVCF置入后,臨床常用全身抗凝溶栓療法治療下肢靜脈血栓。但對(duì)于非急性期LEDVT,手術(shù)取栓和傳統(tǒng)全身抗凝溶栓效果欠佳。超聲置管溶栓療法是在超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管并將其送達(dá)血栓中央處,利用導(dǎo)管將高濃度溶栓藥物直接送至血栓中央,進(jìn)而高效精準(zhǔn)溶栓的一種新型介入療法,具有溶解率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),且有利于減少肢腫及靜脈性肢體壞死的發(fā)生[7]。Semba等[8]首次報(bào)道超聲置管溶栓治療LEDVT。2008年黃曉鐘等[9]對(duì)20例LEDVT患者行置管溶栓治療,并獲滿意療效。本研究表明,2種治療方法對(duì)LEDVT均有確切療效,超聲置管溶栓組中臨床治愈率88.00%(22/25),而全身抗凝溶栓組臨床治愈率32.00%(8/25)。此外,本研究提示對(duì)年齡較大且常臥床的患者,超聲置管溶栓為治療LEDVT的一種較為安全、高效的療法。
與全身抗凝溶栓相比,超聲置管溶栓具有以下優(yōu)勢(shì):①人工置入導(dǎo)管溶栓,可隨時(shí)調(diào)動(dòng)導(dǎo)管頭相對(duì)于血栓的位置,溶栓效果好、針對(duì)性強(qiáng);②局部高劑量使用溶栓劑,血管通暢率高,溶栓時(shí)間短;③術(shù)后患者肢腫癥狀消退明顯,肌力恢復(fù)快。超聲置管溶栓也存在不足:①溶栓導(dǎo)管較粗,進(jìn)入腘靜脈時(shí)及注射藥物后有造成血腫的風(fēng)險(xiǎn);②溶栓導(dǎo)管屬于體內(nèi)異物,有感染的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)術(shù)后護(hù)理要求較高[10]。
超聲置管溶栓療法的技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)[11]:①術(shù)前必須經(jīng)超聲檢查確認(rèn)血栓范圍和位置,選擇腘靜脈最佳穿刺點(diǎn);②交替牽拉導(dǎo)絲和導(dǎo)管,最終將導(dǎo)管送至恰當(dāng)位置;③部分老年患者血管較脆弱,沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時(shí)切勿用力過猛而造成動(dòng)靜脈瘺;④必須在IVCF置入術(shù)后才可行超聲置管溶栓,以避免置管時(shí)發(fā)生血栓脫落引發(fā)嚴(yán)重后果。
置管溶栓是臨床常用方法,但對(duì)需呼吸機(jī)維持呼吸的患者,不宜移動(dòng)至介入室中進(jìn)一步治療,因此開展床旁超聲引導(dǎo)置管溶栓十分必要,可避免移動(dòng)患者可能引起的損傷。既往LEDVT治療方法主要是濾器置入后行靜脈抗凝并出院后長(zhǎng)期服用華法林,但效果緩慢、患者恢復(fù)期較長(zhǎng),且對(duì)患者生活及工作影響較大。既往對(duì)LEDVT的療效評(píng)價(jià)主要依靠Porter和Moneta評(píng)分,但并不是消除血栓即可使患者的臨床癥狀迅速消失。綜合引入Porter和Moneta評(píng)分、血管通暢率及雙側(cè)肢體周徑差等指標(biāo),既可評(píng)價(jià)溶栓的消融效果又可關(guān)注患者癥狀恢復(fù)情況。
綜上所述,床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)腘靜脈置管溶栓治療LEDVT具有安全、可靠、針對(duì)性強(qiáng)、溶栓高效、可在床旁完成操作等優(yōu)點(diǎn),且超聲血管通暢率及雙側(cè)肢體周徑差等評(píng)估指標(biāo)的引入可準(zhǔn)確評(píng)估患者病情變化,值得臨床推廣。
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