孫東明，楊 巖，王 睿，高貝貝，康志杰，謝佳君，閆金松，周 棟

(1.丹東市中心醫(yī)院 血液科，遼寧 丹東 118000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科，大連市血液病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧省造血干細(xì)胞移植醫(yī)學(xué)中心，大連醫(yī)科大學(xué)造血干細(xì)胞移植研究所，遼寧 大連 116027)

1 臨床資料

患者，男，66歲，反復(fù)發(fā)熱1個月，伴進(jìn)行性吞咽困難，體溫最高38.9℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰、流涕，無腹痛、腹瀉，自服感冒藥、退熱藥(具體不詳)，后未見明顯好轉(zhuǎn)。2016年9月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，內(nèi)鏡示中段距門齒約25～35 cm可見菜花樣不規(guī)則環(huán)形腫塊，觸之易出血，病理結(jié)果光鏡下見鱗狀上皮，見癌組織，癌細(xì)胞呈團(tuán)塊狀，癌細(xì)胞核大，深染，異型性明顯，為低分化鱗癌(圖1)，診斷食管癌。同時查血常規(guī)：WBC 54.88×109/L，HGB 88 g/L，PLT 2286×109/L，骨髓細(xì)胞學(xué)提示：骨髓增生活躍，粒系增生正常，成熟延遲，紅系增生尚可，原始淋巴細(xì)胞加幼稚淋巴細(xì)胞占45%，全片共見巨核細(xì)胞1218個，其中顆粒巨核細(xì)胞675個，裸核巨核細(xì)胞321個，產(chǎn)板巨核細(xì)胞213個。診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象，慢粒細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)為急性淋巴細(xì)胞白血病可能性大?；颊邽檫M(jìn)一步治療于2016年9月30日來大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院。查體：貧血貌，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī):WBC 76.29×109/L、HGB 85 g/L、PLT 2966×109/L，外周血形態(tài)學(xué)分類：原始細(xì)胞64%，桿狀核9%，分葉核12%，中幼紅1%，晚幼紅2%，成熟淋巴細(xì)胞9%，成熟單核4%，DIC測定:PT 15.00 s、Fbg 4.02 g/L、APTT 49.3 s、D-二聚體1 μg/mL、FDP3.75 μg/mL、PT-INR 1.13，PT% 82%，ATIII 76%，肝、腎功能正常，骨髓細(xì)胞學(xué)示骨髓增生極度活躍， G=40.5%, E=6.5%, G/E=6.23/1，原始血細(xì)胞占49%，此細(xì)胞體積大小不一，呈不規(guī)則圓形，橢圓形，核染色質(zhì)細(xì)致，核仁可見1～3個，胞漿量少，藍(lán)色，偶見POX(+)(圖2)；粒系增生減低，部分幼稚粒細(xì)胞胞漿顆粒缺乏，紅系增生減低,成熟紅細(xì)胞大小不一，全片共見巨核細(xì)胞1576個，其中原始巨核細(xì)胞3個，幼稚巨核細(xì)胞96個，產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞13個，考慮：急性白血病骨髓象。流式細(xì)胞學(xué)示 CD34：95%，CD13：97%，CD33：60%，CD117：89%，CD38：92%，MPO：2.65%，HLA-DR：88.39%，cCD79a：2.06%，CD10：68%，CD14：0.14%，CD20：0.52%，CD19：0,97%，CD7：2.52%，CD11b：1.3%，CD15：3.96%；42種急性白血病常見致病融合基因：BCR-ABL、AML-ETO、TEL-PDGFRB、CBFβ-MYH11、DEK-CAN、MLL-AF4、NUMA1-RARA、SET-CAN、TEL-AML1、TEL-JAK等均為陰性，染色體結(jié)果為45，X,-Y，-22[2]/46,XY[1](圖3)。綜合上述檢查結(jié)果，患者骨髓內(nèi)見到異常原始血細(xì)胞，占49%，進(jìn)一步行流式細(xì)胞學(xué)分析，該群細(xì)胞表達(dá)髓細(xì)胞表面分化抗原，如CD13、CD33、CD117等，為異常粒細(xì)胞群。診斷：急性髓細(xì)胞白血病。治療上予口服羥基脲減低白細(xì)胞及血小板負(fù)荷，水化堿化尿液。后患者因自身原因放棄治療出院。

圖1 光鏡下食管病變病理結(jié)果(×100)Fig 1 Pathological findings of esophageal lesions under light microscope(×100)

圖2 骨髓細(xì)胞學(xué)(×1000)Fig 2 Bone marrow cytology(×1000)

2 討 論

本例患者病初于外院檢查診斷慢粒急淋變可能性大，但來大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)一步檢查后有以下幾點(diǎn)不符合慢粒急淋變診斷：(1)骨髓內(nèi)原始血細(xì)胞不能判定為原始淋巴細(xì)胞，因流式細(xì)胞學(xué)可見異常細(xì)胞團(tuán)表達(dá)髓細(xì)胞表面分化抗原，如CD13：97%，CD33：60%，CD117：89%，提示惡性細(xì)胞來源于髓系原始細(xì)胞；(2)骨髓細(xì)胞染色中POX陽性，對髓系細(xì)胞具有高度敏感性和特異性；(3)無Ph染色體及BCR-ABL融合基因。結(jié)合白血病MICM分型，不符合慢粒急淋變診斷標(biāo)準(zhǔn)，修正診斷為急性髓細(xì)胞白血病。急性髓細(xì)胞白血病是髓系原始細(xì)胞在血液、骨髓和其他組織中的克隆性擴(kuò)增，因惡性細(xì)胞取代正常造血組織，血常規(guī)顯示多伴有血小板減少，本例患者特點(diǎn)為血小板異常升高，達(dá)2966×109/L，同時伴有白細(xì)胞升高，需與骨髓增殖性疾病相鑒別，如慢性粒細(xì)胞白血病、特發(fā)性血小板增多癥。查閱文獻(xiàn)有報道急性髓細(xì)胞白血病可伴有血小板異常升高[1-2]。1992年有文獻(xiàn)報道了1例急性髓細(xì)胞白血病合并血小板升高，出現(xiàn)了細(xì)胞學(xué)異常，即inv3(q21.3；q26.2)，首次把白血病的細(xì)胞遺傳學(xué)改變和血小板增多的發(fā)病機(jī)制關(guān)聯(lián)起來[3]。

A:顯微鏡下染色體核型；B：手工分類后染色體核型圖3 染色體檢查結(jié)果分析Fig 3 Results of chromosomal analysis

后來多次證實(shí)伴有血小板增高的急性白血病多有3號染色體的異常[4-5]。有文獻(xiàn)總結(jié)了共有4種與3號染色體的臨床類型[6]，故推測累及3號染色體異位導(dǎo)致某些基因活化可能與血小板升高及白血病轉(zhuǎn)化有一定相關(guān)性。但本例患者染色體結(jié)果為45，X,-Y，-22[2]/46,XY[1],未見有文獻(xiàn)報道。

本病例另一特點(diǎn)為急性白血病同時合并惡性實(shí)體腫瘤。病初患者因進(jìn)行性吞咽困難首先行胃鏡檢查明確診斷食管癌，患者急性白血病、食管癌同時發(fā)生，且無化療治療經(jīng)歷，為非治療相關(guān)性二次腫瘤，臨床上急性白血病合并非化療藥物繼發(fā)惡性實(shí)體瘤十分罕見，發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚。而臨床中急性白血病治療相關(guān)性二次腫瘤較為多見，原因多為與治療過程中的放療、化療具有一定的相關(guān)性[7-10]。文獻(xiàn)報道合并惡性實(shí)體腫瘤的急性白血病類型多為急性髓細(xì)胞性白血病，其次為急性淋巴細(xì)胞白血病，與本例患者病情相符。

臨床上約16%～60%的惡性實(shí)體腫瘤伴有血小板升高，已有多例文獻(xiàn)報道肺癌、乳腺癌、食管癌、肝癌、胰腺癌等合并血小板升高[11]，但是惡性實(shí)體腫瘤引起的血小板升高多為反應(yīng)性升高，一般波動在(400～1000)×109/L。本例患者初診查血常規(guī)提示血小板達(dá)2966×109/L，血小板升高程度明顯，同時伴有白細(xì)胞升高，需警惕血液系統(tǒng)疾病，本例患者進(jìn)一步查骨髓穿刺證實(shí)為急性髓細(xì)胞白血病。本例患者的發(fā)病機(jī)制尚不明確，該患者存在染色體異常，為45，X,-Y，-22[2]/46,XY[1]，是否有共同的遺傳學(xué)機(jī)制需進(jìn)一步研究。

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