鄒賢衛(wèi)

(大連市旅順中醫(yī)醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116041)

隨著我國(guó)工農(nóng)業(yè)的發(fā)展及人口老齡化的加劇，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率逐年上升。脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上多以手術(shù)治療為主。大連市旅順中醫(yī)醫(yī)院骨科2013—2016年采用漂浮體位后內(nèi)側(cè)入路治療了21例脛骨平臺(tái)后柱骨折，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例患者中，男18例，女3例，年齡34～68歲，平均(47.86±8.60)歲。其中交通事故傷10例，摔傷11例；右膝14例，左膝7例；所有患者均行膝關(guān)節(jié)X線及三維CT檢查，根據(jù)Schatzker分型[1]，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例，在三柱分型中21例患者均證實(shí)合并后柱骨折。行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查，明確韌帶及半月板情況。半月板及(或)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡處理。

入院后患者均行患肢跟骨骨牽引，重量分別為體重的1/8～1/10，根據(jù)肌肉發(fā)達(dá)情況給予適量增減，給予行雙下肢氣壓治療、低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防DVT治療，待入院后5～10 d，患肢腫脹明顯減輕，皮紋征陽性，行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

21例患者均采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，患肢應(yīng)用止血帶，采用漂浮體位，患肢消毒。后內(nèi)側(cè)倒L形切口，切口起于腘窩皮膚橫行皺褶的外側(cè)緣，沿皺褶至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)側(cè)。從半膜肌外側(cè)入，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽拉，適當(dāng)切開后方關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨平臺(tái)后側(cè)，適當(dāng)剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點(diǎn)可暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)，向內(nèi)側(cè)分離，可暴露內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，骨折復(fù)位后根據(jù)情況可直接鋼板螺釘固定或克氏針臨時(shí)固定，然后體位轉(zhuǎn)換為平臥位。關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，探查韌帶、半月板是否損傷，半月板損傷一期處理，韌帶損傷二期處理。術(shù)中如果出現(xiàn)平臺(tái)骨質(zhì)壓縮，關(guān)節(jié)面塌陷，給予取自體髂骨或者異體骨充分打壓植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度及平整，術(shù)中C型臂透視確認(rèn)。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高30°，給予患者活血化瘀、消炎止痛、預(yù)防DVT、預(yù)防感染相關(guān)對(duì)癥治療。術(shù)后第2日根據(jù)引流量拔出引流管，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵功能鍛煉，同時(shí)行X線檢查后，拄拐下地活動(dòng)，患肢非負(fù)重。待術(shù)后12周時(shí)，根據(jù)X線檢查骨折愈合情況，允許患肢逐漸負(fù)重。

1.4 療效判定

術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查X線,術(shù)后平均1年使用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[2]對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能做出評(píng)價(jià)，HSS評(píng)分滿分為100分，其中疼痛為30分，功能為22分，活動(dòng)度為18分，肌力為10分，屈膝畸形為10分，穩(wěn)定性為10分。85～100分為優(yōu)秀，70～84為良，60～69為可，<60分為差。

2 結(jié) 果

術(shù)后21例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為(11.23±3.14)個(gè)月,末次隨訪21例患者均獲得滿意結(jié)果，21例患者均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，無患者出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。末次隨訪復(fù)查骨折均獲得骨性愈合，其中20例患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到5°～120°，1例膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為10°～50°。術(shù)后患膝HSS評(píng)分為(85.36±9.13)分。按照HSS評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例，良3例，差1例。優(yōu)良率為95.2%。

圖1～4為1例男性49歲患者，車禍傷，術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)檢查圖片。

圖1 患者男性，49歲，車禍傷，術(shù)前X線顯示患者為SchatzkerⅡ型骨折Fig 1 Male, 49Y,injured by a car accident. The preoperative X-ray showed that the patient had a Schatzker type II fracture

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率占全身骨折的1%。多與高能量損傷有關(guān)，如車禍傷、高處墜落傷等，近年來隨著老齡化問題的加劇，低能量損傷導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折逐年增加，本研究納入的21例患者高能量損傷有10例，而低能量有11例。低能量造成的脛骨平臺(tái)骨折又與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，這給臨床的治療帶來挑戰(zhàn)，建議在骨折治療的同時(shí)聯(lián)合骨質(zhì)疏松治療策略。如降鈣素、維生素D等藥物的應(yīng)用，在骨折允許范圍內(nèi)早期下床活動(dòng)。

脛骨平臺(tái)后柱骨折多由屈曲軸向應(yīng)力導(dǎo)致，在X線片上多顯示不清，易被漏診。羅從風(fēng)等[4]首次提出了三柱理論對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折進(jìn)行了描述，該分型系統(tǒng)將橫斷面的平臺(tái)分為內(nèi)、外、后三柱，以脛骨嵴中點(diǎn)為心，兩側(cè)沿線分別至腓骨頭前緣和脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前延至脛骨結(jié)節(jié)前緣，以此分為三柱。在三柱分型基礎(chǔ)上張世民等[5]、陳紅衛(wèi)等[6]進(jìn)一步將脛骨平臺(tái)骨折細(xì)化。本文中21例患者主要采用了Schatzker分型及三柱分型對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行設(shè)計(jì)。作者認(rèn)為兩種分型的結(jié)合已經(jīng)可以很準(zhǔn)確的對(duì)骨折的形態(tài)進(jìn)行闡述，對(duì)手術(shù)成功的實(shí)施裨益巨大。

圖2 三維CT結(jié)果顯示骨折為粉碎性骨折，波及后柱Fig 2 CT showed that the fracture was a comminuted fracture, affecting the posterior column

圖3 根據(jù)患者骨折情況術(shù)中選擇后內(nèi)側(cè)倒L形切口Fig 3 Inverted L-shaped incision was selected

圖4 術(shù)后患者復(fù)查X線結(jié)果Fig 4 Postoperative follow-up X-ray results

手術(shù)切口的選擇：前內(nèi)、前外側(cè)入路在前柱骨折的治療中可獲得良好的暴露，而對(duì)于后髁骨折暴露困難并易損傷重要結(jié)構(gòu)[7]，后內(nèi)側(cè)倒L型入路無需顯露重要血管神經(jīng)，聯(lián)合前外側(cè)入路即可顯露脛骨平臺(tái)三柱。可避開腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)等重要血管神經(jīng)組織，因此我們采用了這種入路處理脛骨平臺(tái)后柱骨折。

術(shù)中骨折良好復(fù)位是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)前根據(jù)三維CT了解骨折移位及塌陷的情況。術(shù)前行跟骨骨牽引，通過軟組織牽拉，使骨折塊在一定程度上復(fù)位。當(dāng)骨折移位較大時(shí)，術(shù)中復(fù)位通常很難，可使用復(fù)位鉗、骨圓針撬撥或使用外固定支架撐開等方法，使骨折復(fù)位。如合并關(guān)節(jié)面塌陷，先將后側(cè)劈裂的皮質(zhì)骨片牽開復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，取髂骨及同種異體骨植骨并夯實(shí)，再?gòu)?fù)位劈裂的皮質(zhì)骨片并行鋼板固定。術(shù)中C型臂透視觀察脛骨平臺(tái)對(duì)位對(duì)線，關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。

在本組脛骨平臺(tái)骨折的治療過程中我們的體會(huì)是：(1)術(shù)前應(yīng)密切關(guān)注患肢腫脹情況，出現(xiàn)張力性水泡及時(shí)引流，術(shù)前可使用碘伏膜貼敷去除水泡結(jié)痂，雙氧水、生理鹽水沖洗患肢。這樣可大大降低感染的發(fā)生率。為手術(shù)的成功進(jìn)行做好鋪墊。(2)漂浮體位更利于復(fù)雜脛骨平臺(tái)手術(shù)的進(jìn)行，術(shù)中無需翻身，可隨時(shí)變換體位，可為脛骨平臺(tái)骨折不同部位的骨折提供方便，避免了不必要的污染及時(shí)間浪費(fèi)。侯訓(xùn)凱等[8]相關(guān)的研究也指出漂浮體位下應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒L型入路治療累及后柱的脛骨平臺(tái)骨折是一種十分可取的手術(shù)方法。(3)制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃表，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后即可開始在耐受范圍內(nèi)的CPM鍛煉，扶雙拐下地活動(dòng)，根據(jù)骨折情況患肢部分負(fù)重或不負(fù)重。

本研究中Schatzker分型Ⅵ型的1例患者術(shù)后因疼痛嚴(yán)重未行規(guī)范化功能鍛煉，末次隨訪行X線檢查示其骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)滿意，但其患膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為10°～50°，并伴有持續(xù)性疼痛。因此，術(shù)后早期做好疼痛管理，在滿意的疼痛耐受下可使患者完成良好的功能鍛煉強(qiáng)度。對(duì)早期功能恢復(fù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折可有效恢復(fù)下肢功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種有效的治療方法。

[1] Schatzker J MR, Bruce D. The Tibial Plateau Fracture: The Toronto Experience 1968-1975[J]. Clin Orthop,1979 (138): 94-110.

[2] Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J]. J Bone Joint Surg, 1976,58(6): 754-765.

[3] 張峻瑋, 孫磊, 畢宏政, 等. 脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2014, 22(14): 1280-1283.

[4] 羅從風(fēng), 陳健, 孫輝. 脛骨平臺(tái)后柱骨折的手術(shù)治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2008,10(9): 804-807.

[5] 張世民, 姚勐煒, 張立智,等. 脛骨平臺(tái)雙髁四象限骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定治療近期療效觀察[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2013,21(18): 1808-1815.

[6] 陳紅衛(wèi), 趙鋼生, 王子陽,等. 脛骨平臺(tái)后髁骨折的CT分型[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2011, 91(3): 180-184.

[7] 張國(guó)強(qiáng). 脛骨平臺(tái)骨折的診療進(jìn)展[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014，29(10): 1078-1080.

[8] 侯訓(xùn)凱, 王國(guó)偉, 石恩東,等. 漂浮體位下治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2015,23(22): 2052-2056.