張元峰，梁培禾，葛成國，劉 川，于圣杰，黃曉琴，姜 慶

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，主要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生動手能力以及發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力。影響臨床教學(xué)質(zhì)量的因素有很多，在泌尿外科臨床教學(xué)中，關(guān)鍵的一點是要加強教師隊伍建設(shè)，提高學(xué)生積極性，最終提升教學(xué)質(zhì)量[1]。因此，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，如何建立科學(xué)可行的教學(xué)質(zhì)量評估體系，是本研究探索的主題[2]。

隨著我國高等醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)院校招生就業(yè)體制、教學(xué)管理制度的不斷完善，臨床教學(xué)質(zhì)量評估體系在醫(yī)學(xué)教育中具有不可替代的作用，是促進實踐教學(xué)管理規(guī)范化、現(xiàn)代化的重要手段[3]。泌尿外科是高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的基本教學(xué)單位，微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展突顯了泌尿外科教學(xué)內(nèi)容的先進性和多元化，制定規(guī)范、嚴(yán)格、科學(xué)的臨床帶教制度，既可以保證臨床授課的有效性，又能充分調(diào)動實習(xí)生積極性和創(chuàng)造性[4]。本研究結(jié)合重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科臨床教學(xué)實際，探索臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，旨在提升臨床教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科實習(xí)帶教教師11人，教學(xué)管理人員10人，2010—2012級臨床實習(xí)生186人，2014—2016年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員109人，2016—2017年度科室輪轉(zhuǎn)研究生83人進行問卷調(diào)查。實習(xí)帶教教師中有75%的擁有高級職稱，85%的擁有博士學(xué)位。

1.2 方法

本研究得到了重慶醫(yī)科大學(xué)教務(wù)部門的支持與研究對象的同意。所有調(diào)查均以表格形式進行逐項評分，按各教育環(huán)節(jié)的重要性進行排序，統(tǒng)計各評價環(huán)節(jié)的人數(shù)和比例，分析影響臨床教學(xué)質(zhì)量的權(quán)重比。被評價的教學(xué)環(huán)節(jié)共17項，既包括教學(xué)過程中的主要活動，也包括教師對各層次學(xué)生參與教學(xué)質(zhì)量評估的預(yù)判。調(diào)查內(nèi)容集中在理論教學(xué)、實習(xí)帶教和其他在臨床教學(xué)質(zhì)量評估中占有一定地位的環(huán)節(jié)[4]。具體調(diào)查內(nèi)容及評估指標(biāo)見表1、2。

表1 泌尿外科臨床教學(xué)質(zhì)量評分表（教務(wù)部門評分）

表2 泌尿外科臨床教學(xué)質(zhì)量評分表（帶教教師和學(xué)生共同評分）

2 結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，以理論授課為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方式仍是當(dāng)前主要的教學(xué)方式，部分教師認(rèn)為臨床能力培訓(xùn)對教學(xué)質(zhì)量影響非常大。按照認(rèn)可人數(shù)排序，有80%的教務(wù)部門管理人員和91%的帶教教師認(rèn)為開發(fā)醫(yī)學(xué)生臨床思維、提高主動學(xué)習(xí)能力是影響臨床教學(xué)質(zhì)量最主要的因素。2015年5月至2017年5月，在我院泌尿外科進行臨床實踐的學(xué)生共378人，帶教教師在學(xué)生出科考試后發(fā)放不記名調(diào)查問卷378份，收回有效問卷291份。各層次學(xué)生對11名帶教教師進行評價，問卷各項指標(biāo)加權(quán)滿分為100分。結(jié)果顯示，2014—2016年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對11名帶教教師的評分最高，為（93.52±3.97）分；而2010—2012級臨床實習(xí)生對帶教教師的評分最低，為（88.35±4.30）分；2016—2017年度輪轉(zhuǎn)研究生對帶教教師的評分居中，為（91.37±4.31）分。單因素方差分析3組數(shù)據(jù)，差異具有顯著性（P＜0.05）。原因可能與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在科室實習(xí)時間較長，操作機會多，與帶教教師溝通頻繁，所獲取的知識更多等因素有關(guān)。

3 影響泌尿外科臨床教學(xué)質(zhì)量的主要因素

3.1 臨床操作機會減少

目前醫(yī)患關(guān)系緊張狀態(tài)沒有得到有效緩解，患者維權(quán)意識不斷增強，不愿意配合學(xué)生實習(xí)工作。尤其是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得臨床需要高素質(zhì)、技能型人才，帶教教師承受著巨大的壓力，必須親自完成大部分操作，這樣學(xué)生的操作機會大大減少了[5]。

3.2 教學(xué)制度不完善，帶教教師教學(xué)意識缺乏

帶教意識是帶教教師對教學(xué)工作重視程度的直接體現(xiàn)，也是影響帶教效果的關(guān)鍵。目前帶教教師缺乏規(guī)范的培訓(xùn)，教學(xué)意識不強，不能積極主動地實行帶教活動，直接影響帶教質(zhì)量。臨床教學(xué)相關(guān)制度不完善，落實不到位，從而無法保證教學(xué)活動的有效進行[6]。

3.3 考核標(biāo)準(zhǔn)不完善

現(xiàn)有的考核模式無法客觀評價學(xué)生動手能力，每屆重復(fù)過多的出科考試試題以及大量主觀題型，無法真實反映學(xué)生知識掌握情況，進而影響學(xué)生獲取新知識的動力。

3.4 就業(yè)形勢及研究生考試的影響

當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)對精英型、專業(yè)型人才的需求量越來越大，同時，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴大，導(dǎo)致畢業(yè)生就業(yè)困難。因此，大部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科畢業(yè)生選擇報考碩士研究生，增強自身就業(yè)競爭力。這些學(xué)生至少需要3個月的時間備考，考完后又要準(zhǔn)備復(fù)試，實習(xí)時間大大縮短，對臨床實習(xí)不重視，參與性低，實習(xí)期間的收獲非常有限。帶教教師在調(diào)查中反映的問題是，五年制臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)時間不足，缺勤率高。

4 加強臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的措施

4.1 完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系

教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系由學(xué)校及醫(yī)院教學(xué)管理部門制定，內(nèi)容包括臨床教學(xué)考核標(biāo)準(zhǔn)、工作目標(biāo)、開展方案等，并根據(jù)要求確定相關(guān)教學(xué)活動，對我院泌尿外科臨床教學(xué)進行監(jiān)督指導(dǎo)，協(xié)調(diào)各教學(xué)管理部門。不斷總結(jié)各層次學(xué)生存在的問題，吸取教訓(xùn)，逐步完善泌尿外科教學(xué)質(zhì)量管理、監(jiān)控體系。

4.2 提升帶教教師教學(xué)意識

自臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系實行以來，泌尿外科帶教教師教學(xué)熱情高漲、積極性高，對臨床帶教極其重視。帶教教師通過各種多媒體課件，使枯燥的理論知識形象化、生動化，改變以往一套教案用很多屆的習(xí)慣，也杜絕了不負(fù)責(zé)任照本宣科等現(xiàn)象的發(fā)生。

4.3 嚴(yán)格執(zhí)行考勤檢查，加強各層次學(xué)生管理

大部分醫(yī)學(xué)生進入臨床各科室實習(xí)，思想和行為上會發(fā)生一些改變，尤其是實習(xí)初期最容易出現(xiàn)問題。在臨床實習(xí)過程中，學(xué)生會接觸各個群體，如果處理不好人際關(guān)系會造成心理或身體的傷害，在這個階段，學(xué)校教務(wù)部門和科室教學(xué)秘書一定要切實做好實習(xí)宣教工作。為了規(guī)范我院泌尿外科臨床實習(xí)生管理工作，原則上所有實習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在科室實習(xí)期間不準(zhǔn)請事假，不準(zhǔn)擅自脫崗，有事外出均需在教學(xué)秘書處備案，如果外出時間大于24小時需在教務(wù)科、研究生管理處等相關(guān)部門備案，如請假在3天以上必須由醫(yī)院教務(wù)處處長和學(xué)校教務(wù)部門負(fù)責(zé)人簽字，確保無安全隱患后再予以批準(zhǔn)。學(xué)生實習(xí)期間如發(fā)生醫(yī)療事故等，帶教教師應(yīng)及時上報科室主任及教務(wù)部門，教務(wù)部門與學(xué)校教學(xué)管理部門協(xié)商處理。各層次學(xué)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院診療制度，對于有醫(yī)療糾紛隱患的患者或疑難病例，未經(jīng)治療小組或科室討論，不得擅自將個人診療觀點和意見告知患者本人及其家屬，必須如實記錄科室或組內(nèi)討論意見，并在帶教教師帶領(lǐng)下與患者進行溝通。

4.4 改革考核標(biāo)準(zhǔn)

由于泌尿外科工作的特殊性，很多女生不愿意為男患者導(dǎo)尿或進行其他泌尿系統(tǒng)操作，導(dǎo)致出科時連最基本的導(dǎo)尿、包皮手術(shù)換藥等操作都不會。但傳統(tǒng)出科考試以主觀題筆試為主，所以這部分學(xué)生出科成績幾乎不受任何影響。因此，出科考試成績并不能充分反映學(xué)生在泌尿外科臨床實踐過程中所獲得的知識。教務(wù)部門對本科實習(xí)生畢業(yè)考試、碩士研究生考試等成績進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)出科成績高的學(xué)生并不一定在客觀題型居多的考試中獲得好成績。因此，傳統(tǒng)以主觀題型為主的出科考試方式需要進行改革。本科室所有帶教教師和學(xué)校、醫(yī)院教務(wù)部門最終提出的建議為：出科考試中提高臨床操作技能的比重，并且以客觀題型為主。

4.5 改善科室教學(xué)條件，充分利用實習(xí)、規(guī)培基地的模擬操作平臺

科室負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)醫(yī)院教學(xué)職能部門，加大對泌尿外科教學(xué)的投入，如購買教具、建設(shè)臨床模擬操作平臺等。醫(yī)院各部門教學(xué)意識逐年增強，科室?guī)Ы探處煆臒┈嵉尼t(yī)療工作中抽出時間備課、帶教。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求建設(shè)臨床技能操作中心，采用多站式臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)，主要包括病史采集、輔助檢查結(jié)果解讀、病例分析、心肺復(fù)蘇操作、全身體格檢查、常用泌尿外科臨床操作技能（含導(dǎo)尿、換藥、切開縫合和膀胱灌注）等內(nèi)容[7]。

4.6 開展各種學(xué)術(shù)及就業(yè)指導(dǎo)講座，提高學(xué)生實習(xí)積極性

學(xué)校、醫(yī)院和科室定期邀請教學(xué)管理部門領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、教學(xué)秘書、三甲綜合醫(yī)院人事處工作人員開講座，通過各方互動征集學(xué)生的意見和建議，盡早發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題并解決，充分調(diào)動學(xué)生實習(xí)積極性。改變以往的填塞式教學(xué)方式，增加師生互動，從而解決帶教教師與實習(xí)生溝通不暢問題。制定綜合考核標(biāo)準(zhǔn)，量化評估臨床教學(xué)過程中急需解決的問題，科學(xué)評價臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的效果。

5 討論

通過調(diào)查研究與探索改進，我院泌尿外科臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系得到了學(xué)校教務(wù)部門、帶教教師和學(xué)生三方的認(rèn)可。在臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系中，質(zhì)量監(jiān)控是核心，教務(wù)部門是監(jiān)督執(zhí)行者，學(xué)生是主體，一切教學(xué)制度改革必須以學(xué)生受益為導(dǎo)向[8]。學(xué)生在泌尿外科實習(xí)期間，由科室教學(xué)秘書進行詳細(xì)的入科教育，介紹科室的組成、主要臨床工作、常見收治病種、實習(xí)期間的學(xué)習(xí)任務(wù)、考勤考核、病歷書寫規(guī)范、出科合格標(biāo)準(zhǔn)等，讓學(xué)生對泌尿外科常見疾病及規(guī)范化教學(xué)有初步認(rèn)識，為臨床教學(xué)工作的開展奠定基礎(chǔ)[9]。

新形勢下泌尿外科臨床教學(xué)的目的是著重培養(yǎng)學(xué)生對泌尿系統(tǒng)常見疾病的診斷、治療能力，傳統(tǒng)教學(xué)模式存在一定的弊端，無法充分調(diào)動實習(xí)生及帶教教師的積極性。實行臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系后，帶教教師會給學(xué)生提供更優(yōu)質(zhì)的教案和課件，帶教方式多元化，從而有效培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。新的考核體系既注重理論知識的掌握，又重視臨床實踐操作，切實督促實習(xí)生不斷提高動手能力[10，11]。學(xué)生在實習(xí)期間學(xué)習(xí)規(guī)范的病史采集、體格檢查、技能操作和病歷書寫方法，在每一次疑難病例討論、教學(xué)查房和小講座中均有收獲，最后出科考試成績合格方能出科。

總之，完善泌尿外科臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系是一項長期而復(fù)雜的工作，我們必須不斷探索改進，將定性與定量評價指標(biāo)相結(jié)合，更加科學(xué)地評價泌尿外科臨床教學(xué)質(zhì)量。

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