徐乃秋，韋 晶

（南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院院感辦，江蘇 南京 210019）

PDCA通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的管理，使工作質量在不斷循環(huán)中得到提高［1］。本研究將醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)測與PDCA相結合，應用于醫(yī)院感染管理中，明顯提高了醫(yī)院感染管理質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

依據我院信息系統(tǒng)（HIS）每日發(fā)布的微生物日志和定期臨床巡查的結果，將微生物檢查結果陽性及臨床出現發(fā)燒等感染癥狀的患者，列入醫(yī)院感染的重點檢測對象。選取本院2014年1月至2016年12月期間收治的患者為研究對象，2014年共納入研究15 342例，未進行PDCA管理；2015年—2016年期間共納入研究37 131例，進行PDCA管理。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃階段（P）?？偨Y2014年醫(yī)院感染管理中存在的問題，逐一分析原因并根據實際情況制定具有可行性的醫(yī)院感染管理工作計劃。培訓為基石：共性內容全院培訓，與HR聯合進行；?？茖ｍ椗嘤栆陨除埿问?，相關醫(yī)護人員共同參與；各專項實操訓練聘請資深講師或具有?？婆嘤栕C書的醫(yī)務人員擔任?；耸枪ぞ撸焊鶕?guī)范、三甲評審要求制定檢查標準，成立院級監(jiān)控小組，建立質量目標，定期到臨床科室進行巡查，對于存在問題現場反饋，跟蹤整改情況，并在季度感控小組會議上總結分析。獎懲是手段：根據具體細則制定獎懲制度，直接與醫(yī)務人員績效及晉升相關。

1.2.2 實施階段（D）。院感染科將培訓分為基礎感控、專題培訓和實操培訓三個部分?；A感控是所有醫(yī)務人員都需要掌握的內容，如手衛(wèi)生、標準預防、消毒隔離、醫(yī)療垃圾以及多重耐藥菌的相關知識，采取醫(yī)院內網多媒體網絡課程自學與全院培訓相結合的方式，并運用考試星平臺進行實時考試，提高了醫(yī)護人員的參培率。專題培訓，如針對臨床醫(yī)生，關于醫(yī)院感染的診斷標準、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染報告與控制等方面的學習，采取分時段培訓以保證所有醫(yī)師均能參加，并聯合科教處給予相應的學分；針對新入職的醫(yī)師，重點加強院內感染診斷及上報流程的培訓力度。所有培訓均采取即培即考原則，并將培訓考試結果及時總結反饋，必要時對重點部門及薄弱環(huán)節(jié)進行二次培訓，切實提高醫(yī)院感染診斷的知曉率及對上報工作的重視程度。定期在重點科室開展病例討論會議，分享經驗。實操培訓，如所有內鏡使用單位對于內鏡清洗消毒操作進行現場培訓并實操考核，組織重點科室進行呼吸機清潔消毒實操培訓以及深靜脈置管的相關醫(yī)務人員模擬考試等。采取共同性教育與重點培訓相結合的方式，讓醫(yī)務人員在了解掌握規(guī)范的同時，真正運用到日常工作中，從而降低醫(yī)院感染率，避免感染的暴發(fā)及流行。

巡查過程中發(fā)現部分醫(yī)師對于疑似院內感染的患者未及時進行實驗室檢查，或先應用抗生素后再行培養(yǎng)，使部分病例因診斷依據不足或醫(yī)師只上報微生物培養(yǎng)的病例，而漏報重復感染和可通過短期使用抗菌藥物治愈的較輕的感染。我院采取前瞻性調查與回顧性調查相結合的方法，在HIS每日反饋的微生物日志中查閱病歷，及時發(fā)現院內感染病例，每周定期下科室查看情況，關注重點人群及高危易感因素，必要時現場查看病人，將我院感染預防措施落到實處，最大限度減少漏報。

1.2.3 檢查階段（C）。根據監(jiān)測結果，定期進行匯總分析并以質量分析會或例會形式，定期發(fā)布感染監(jiān)測信息，對相關風險因素進行點評和提示，并提出防范措施。定期通報風險趨勢及檢查結果。把改善效果明顯的措施作為下一個PDCA循環(huán)的依據，將薄弱或改善不明顯的環(huán)節(jié)作為下一次PDCA循環(huán)的改進重點。

1.2.4 處理階段（A）。在整改過程中發(fā)現，低年資醫(yī)生尤其是輪轉醫(yī)師對醫(yī)院感染的診斷及上報流程不夠熟悉，但他們又是院內感染上報的主要執(zhí)行者，因此需要將全院輪轉醫(yī)師的專項培訓納入每年培訓計劃。培訓采取線上考試，結果納入績效與晉升考核。

通過巡查發(fā)現，各科室院感培訓缺少實質性內容，且醫(yī)生參與比率明顯低于護理人員。針對此現象，院感科每季度召集醫(yī)院感染管理小組會議，由主管院長主持，各科室行政主任、護士長、感控醫(yī)生及感控護士共同參加，將科室醫(yī)院感染管理小組的職責及科室培訓的重點內容進行強化。

1.3 觀察指標

以原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》為準則。比較PDCA管理前后感染漏報率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療用品專用率、消毒隔離合格率、醫(yī)療廢物處理合格率、物體表面檢測合格率、空氣檢測合格率等各項檢測指標；比較PDCA管理前后抗菌藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理和分析，四格表資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 PDCA管理前后醫(yī)院感染漏報率比較

由表1可以看出，在未運用PDCA循環(huán)法之前，2014年感染病例漏報率超出規(guī)范要求。運用PDCA善后，漏報病例數和漏報率有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 PDCA管理前后醫(yī)院感染漏報率比較

2.2 PDCA管理前后各項檢測指標合格率比較

由表2所示：管理后手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療用品專用率、消毒隔離合格率、醫(yī)療廢物處理合格率等均明顯高于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 PDCA管理前后抗菌藥物使用情況

由表3可見，管理后多重耐藥菌檢出率、抗菌藥物使用率均明顯低于管理前；醫(yī)護人員耐藥菌知識考核合格率明顯高于管理前；抗菌藥物聯合用藥情況分析結果顯示：PDCA管理后抗菌藥物的單一用藥比率明顯高于管理前，抗菌藥物三種以上聯用率明顯低于管理前，以上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

醫(yī)院感染是導致患者病情加重、延長住院時間的主要原因之一，也是醫(yī)院中最常見的不良事件。如何及時、準確地上報醫(yī)院感染病例、采取相應措施控制醫(yī)院感染，對保障患者安全具有重要意義。

表2 PDCA管理前后各項檢測指標合格率比較 （%）

表3 PDCA管理前后抗菌藥物使用情況 （%）

醫(yī)院感染病例上報的及時性與準確性是醫(yī)院感染監(jiān)測中的重要評價標準，能真實有效地反映醫(yī)院感染的管理質量與水平。目前醫(yī)院感染上報現狀為臨床醫(yī)生主動上報，而在實際工作中，由于各種原因時常出現不能及時上報甚至漏報，導致醫(yī)院感染事件不能得到及時有效的預防與控制［2］。本院在實施PDCA循環(huán)法管理過程中，通過對院感漏報的問卷調查，總結常見漏報原因，采取強化醫(yī)院感染管理的培訓、落實獎懲制度、簡化上報流程、加強對科室的監(jiān)督檢查力度等措施，并在循環(huán)中持續(xù)改進，使醫(yī)院感染漏報率顯著降低，手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療用品專用率、消毒隔離合格率、醫(yī)療廢物處理合格率等均明顯高于管理前。證實在PDCA管理過程中醫(yī)院感染控制措施得到了有效落實，有效控制了醫(yī)院感染。

近年來，由于臨床上抗菌藥物的廣泛使用，且存在不規(guī)范現象，細菌的多重耐藥性問題也相應日趨嚴重，成為醫(yī)療領域關注的焦點［3，4］。多重耐藥菌的出現意味著藥物對于病原菌的滅菌作用越來越低，為臨床感染管理帶來了壓力和困難。PDCA循環(huán)法對常規(guī)醫(yī)院感染管理進行了改進，有效控制了多重耐藥菌的院內暴發(fā)流行［5］。本研究也發(fā)現，經PDCA管理后，多重耐藥菌的檢出率、抗菌藥物使用率均明顯低于管理前；醫(yī)護人員耐藥菌知識考核合格率明顯高于管理前。這與其他學者的研究相一致［6］。本研究通過對抗菌藥物聯合用藥情況進行分析，發(fā)現經PDCA管理后抗菌藥物的單一用藥比率明顯高于管理前，抗菌藥物三種以上聯用率明顯低于管理前?？梢?，經過PDCA管理后，抗菌藥物的應用更加規(guī)范，提高了抗菌藥物應用合理性，減少了多重耐藥菌株的產生。

總之，PDCA循環(huán)法在醫(yī)院感染管理過程中強調全員參與、持續(xù)改進、過程控制的原則，將感染管理的工作重點納入到PDCA循環(huán)法的各個過程中，可有效加強計劃控制和過程管理，在感染的上報、控制、預防、管理等方面均取得了滿意的效果，提高了臨床醫(yī)療質量。

［1］王力紅，趙 霞，張京利，等.追蹤方法學與PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院感染管理質量控制中的應用［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（6）：1539-1541.

［2］徐曉梅.PDCA循環(huán)法在降低醫(yī)院感染病例漏報率中的應用［J］.當代護士（學術版旬刊），2015，24（11）：185-186.

［3］薛菊蘭，周 紅，王向榮，等.影響臨床醫(yī)師報告醫(yī)院感染病例的原因調查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（16）：4128-4130.

［4］趙會杰，王力紅，張京利，等.應用醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)降低醫(yī)院感染漏報率［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（21）：4836-4840.

［5］Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Edito?rial：From evidence-based medicine to PDCA cycle［J］.Nihon Naika Gakkai Zasshi，2012，101（12）：3365-3367.

［6］Miles EJ.The SSC cycle：a PDCA approach to address site-specific characteristics in a continuous shallow water quality monitoring project［J］.J Environ Monit，2008，10（5）：604-611.