徐亭亭，朱生樑

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

非糜爛性胃食管反流病是胃食管反流病的一種亞型，臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后燒灼感等癥狀，但內(nèi)鏡下未見(jiàn)黏膜損傷，故又稱(chēng)為內(nèi)鏡陰性胃食管反流病。胃食管反流病是成人中比較常見(jiàn)的慢性消化道疾病，流行病學(xué)顯示：普通人群中約20%患有胃食管反流病，在消化道疾病中發(fā)病率排名第四位[1-2]，其中，非糜爛性胃食管反流病占胃食管反流病總數(shù)的50%～70%[3]。與反流性食管炎相比，該病患者有更明顯的焦慮傾向，且生活質(zhì)量和心理健康程度也偏低[4]。相關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn)，非糜爛性胃食管反流病中焦慮抑郁病人約占總數(shù)的30%以上。PPI是治療的首選藥物，但研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，高達(dá)40%的患者在服用PPI后，燒心等癥狀不會(huì)緩解。西藥用藥單一，毒副作用明顯，生活質(zhì)量及焦慮抑郁情況改善不明顯，且長(zhǎng)期維持給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。中醫(yī)認(rèn)為，該病雖在食管，屬胃所主，但與肝關(guān)系密切。本文將從肝論治非糜爛性胃食管反流病的理論依據(jù)及辨證治療等方面進(jìn)行探析，以饗同道。

1 從肝論治

1.1 病名 中醫(yī)沒(méi)有非糜爛性胃食管反流病的病名，根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸入“吐酸”“胸痛”“梅核氣”“胃痛”等病的范疇[9]。明代唐守元在《醫(yī)林繩墨》中對(duì)吞酸及吐酸進(jìn)行解釋?zhuān)J(rèn)為“吞酸為胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之間不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之狀也，吐酸為吐出酸苦之水”。而酸在五味中屬肝，肝木迂曲不能升發(fā)，郁而化熱而作酸，正如《四明心法》曰：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”?！缎乇蚤T(mén)》曰：“胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛”，這與胃食管反流病引起的胸痛、背痛頗為相似。肝氣通于心，肝氣滯則心氣澀，不通而痛，《靈樞·無(wú)邪》亦云“邪在肝，則兩肋中痛……而悶悶胸痛矣”?！渡蚴献鹕鷷?shū)》認(rèn)為，“胃痛唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，以正克也”。肝為起病之源，胃為受病之所，肝氣犯胃，氣機(jī)阻滯，不通而痛。胃食管反流病除了燒心、反酸、胸痛等食管癥狀外，還包括咳嗽、咽喉梗阻感等食管外癥狀，其中咽喉梗阻感可被歸入“梅核氣”的范疇中?！豆沤襻t(yī)鑒》認(rèn)為，該病“始于喜怒太過(guò)，積熱蘊(yùn)隆，乃成厲痰郁結(jié)”。非糜爛性胃食管反流病雖無(wú)對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)納入的病名，皆與肝的疏泄失常有關(guān)。

1.2 病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病理機(jī)制多因食管清除能力下降、食管及胃排空功能障礙、內(nèi)臟高敏感及情志因素引起。而中醫(yī)認(rèn)為，該病多由情志失調(diào)、飲食不節(jié)、素體脾胃虛弱等所致。《血證論》云“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。土得木達(dá)，木疏土健，若情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，橫逆犯胃，脾升胃降功能下降，胃氣上逆導(dǎo)致燒心、反酸等癥狀的產(chǎn)生?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制……害則敗亂，生化大病”。五行中肝屬木，脾屬土，肝木克土，若郁怒傷肝，或氣郁化火，肝火亢盛，傷脾犯胃，胃失和降。《靈樞·四時(shí)氣》篇曰：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”，又因肝膽互為表里，同居膈下，在生理和病理上相互影響，膽經(jīng)受邪也會(huì)引起肝氣不疏，或肝氣郁滯化火，膽汁排泄不暢，引起少陽(yáng)樞機(jī)不利，橫逆犯胃。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，日久化熱，土壅侮木，影響肝氣疏泄，脾胃升清降濁減弱，引起反酸、嘔吐等?！稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為，“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而為吐酸”。素體脾胃虛弱，或疾病日久，傷及脾胃，土虛木乘，運(yùn)化失常，脾虛濕勝，化腐作酸。肝為剛臟，主疏泄，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，膽汁的排泄，且肝為萬(wàn)病之賊，因此肝失疏泄皆可引起脾胃的疾病。

1.3 現(xiàn)代研究佐證 隨著社會(huì)節(jié)奏加快，人們的壓力也越來(lái)越大，焦慮與抑郁等情志疾病的發(fā)病率逐年增加，情志引起相關(guān)疾病也越來(lái)越多。Mustafa Melih Bilgi等研究[10]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥在非糜爛性胃食管反流病的發(fā)病率約為29.6 %，且非酸的焦慮水平高于酸反流組。張秀蓮等[11]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，60例非糜爛性胃食管反流病患者中，抑郁患者占33.33 %，焦慮患者占26.67 %，且焦慮抑郁程度與臨床癥狀呈正相關(guān)。田秋實(shí)等[12]認(rèn)為，精神心理因素可增加胃腸道敏感性，使感覺(jué)神經(jīng)末梢對(duì)酸的感知閾值下降，從而在正常酸刺激下，也可出現(xiàn)燒心、反酸等癥狀。吳萍等[13]認(rèn)為，心理因素可以通過(guò)改變神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，引起內(nèi)臟高敏感，從而導(dǎo)致相關(guān)癥狀的產(chǎn)生。梁瓊[14]在奧美拉唑和多潘立酮的基礎(chǔ)上加用抗焦慮藥物（黛力新），臨床的有效率明顯高于對(duì)照組。無(wú)論從發(fā)病機(jī)制到治療方法都皆能證明心理因素可引起非糜爛性胃食管反流病，而通過(guò)治療焦慮抑郁可以明顯改善患者癥狀及臨床有效率。中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄，喜條達(dá)，性柔和疏暢，惡煩擾壅郁，若情志不暢，則肝氣郁滯，則傷及脾胃，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，通過(guò)疏肝解郁，恢復(fù)脾胃的升降功能，則癥狀緩解，這與現(xiàn)代研究是相通的。

2 辨證方藥

根據(jù)2009年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》，可將非糜爛性胃食管反流病分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)5個(gè)證型[15]。雖然5個(gè)證型有虛有實(shí)，但皆與肝氣相關(guān)。情志不暢，肝氣郁滯，或郁而化熱，或凝結(jié)成痰，阻于中焦。飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)阻，久郁化熱，木從火化。疾病日久，脾胃虛弱，斡旋無(wú)力，或瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)郁滯，升降失常，胃氣上逆。在臨床研究中，肝胃郁熱證是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，患病率占78.33%[16]。盛輝[17]運(yùn)用四逆溫膽湯治療非糜爛性胃食管反流病，四逆散和溫膽湯疏肝利膽，化痰降逆，無(wú)論在臨床癥狀還是復(fù)發(fā)方面明顯低于蘭索拉唑片。張秀蓮等[18]用疏肝和胃方治療非糜爛性胃食管反流病，方中運(yùn)用大量疏肝解郁清熱的藥物如柴胡、黃連、吳茱萸、焦梔子、川楝子、延胡索等，在改善燒心、反胃、胸痛等方面優(yōu)于奧美拉唑片。

3 從肝論治，不忘和胃降逆

清·陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》云：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路，水谷同下，并歸胃中，乃糧運(yùn)之關(guān)津，以司六腑之出納也”。食管是食物運(yùn)行的通路，由胃所主，脾升胃降將水谷精微布散至全身。《素問(wèn)·六微旨大論》亦云：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。水谷運(yùn)化需要肝氣疏泄，同時(shí)也需要脾胃運(yùn)化?！吨T病源候論·噫醋候》曰：“上焦有痰飲，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿(mǎn)而氣逆，所以好噫吞酸”。胃喜潤(rùn)惡燥，主降，脾喜燥惡濕，主升。若痰濕內(nèi)停，阻于中焦，清氣無(wú)所歸而不升，濁氣無(wú)所納而不降，清濁不分而致病。莫小琴等[19]用半夏瀉心湯、四逆散聯(lián)合治療胃食管反流病，半夏瀉心湯升清降濁，四逆散中柴胡、枳殼一升一降，疏肝解郁，和胃降逆。兩方合用，協(xié)調(diào)肝膽脾胃升降，平即安和。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著生活方式改變及生活壓力的增加，非糜爛性胃食管反流病發(fā)病逐年上升。減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量是治療的主要目的。PPI主要以抑酸為主，治療靶點(diǎn)單一，難以解決患者復(fù)雜多變的臨床癥狀及提高生活質(zhì)量。中醫(yī)中藥多靶點(diǎn)進(jìn)行治療，臨床療效明顯。《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，脾胃的升降需要肝氣的疏泄，肝氣舒而水谷化，因此在治療該病時(shí)應(yīng)注重從肝論治。從肝論治，并不是僅從肝治療，忽視辨證論治，而是不忘從肝論治。在治療任何疾病時(shí)務(wù)必“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，尋根追源，才能取得好的療效，也才能發(fā)揮中醫(yī)的特色。

：

[1]BOR S, LAZEBNIK L B, KITAPCIOGLU G, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in Moscow[J]. Diseases of the Esophagus, 2016, 29(2):159-165.

[2]SANDLER R S, EVERHART J E, DONOWITZ M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States[J].Gastroenterology, 2002, 122(1):1500-1511.

[3]TACK J, CAENEPEEL P, ARTS J, et al. Prevalence of acid reflux in functional dyspepsia and its association with symptom profile[J]. Gut, 2005, 54(10):1370-1376.

[4]YANG Xiaojun, JIANG Hongmei, HOU Xiaohua, et al.Anxiety and depression in patients with gastroesophageal reflux disease and their effect on quality of Life[J]. World Journal of Gastroenterology, 2015, 21(14):4302-4309.

[5]侯慧,榮亮.氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑對(duì)伴焦慮抑郁的非糜爛性胃食管反流病的臨床效果觀察[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2014, 23(7):755-758.

[6] HERSHCOVICI T, FASS R. Management of gastroesophageal reflux disease that does not respond well to proton pump inhibitors[J]. Current Opinion in Gastroenterology, 2010,26(1):367-378.

[7]FASS R. Proton pump inhibitor Failure-What are the therapeutic options[J]. American Journal of Gastroenterology,2009, 104(1):S33-S38.

[8]王河,汪安江,朱萱王.胃食管反流病藥物治療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志, 2011, 19(16):1711-1719.

[9]李黎.胃食管反流病中醫(yī)古代文獻(xiàn)溯源[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011, 4(1):11-15.

[10] BILGI M M, VARDAR R, YILDIRIM E A, et al. Prevalence of psychiatric comorbidity in symptomatic gastroesophageal reflux subgroups[J]. Digestive Diseases and Sciences, 2017,62(4):984-993.

[11]張秀蓮,朱生樑,程艷梅.疏肝和胃方對(duì)非糜爛性胃食管反流病患者焦慮抑郁情況的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014, 32(9):2112-2114.

[12]田秋實(shí),戴高中.非糜爛性胃食管反流病的研究及中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志, 2014, 22(12):772.

[13]吳萍,許樹(shù)長(zhǎng).精神應(yīng)激誘發(fā)內(nèi)臟高敏感的中樞作用機(jī)制研究[J].胃腸病學(xué), 2014, 19(8):507-510.

[14]梁瓊.黛力新治療非糜爛性反流病的臨床療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2014, 16(4):54-56.

[15]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)[J].中醫(yī)雜志, 2010, 51(9):844-847.

[16]王佳薇.中醫(yī)藥診治胃食管反流病臨床研究概況[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 34(3):463-464.

[17]盛輝.四逆溫膽湯治療非糜爛性胃食管反流病60例臨床觀察[J].新中醫(yī), 2011,43(8):16-17.

[18]張秀蓮,朱生樑,劉春芳,等.疏肝和胃方改善非糜爛性胃食管反流病主要癥狀的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015, 30(2):622-625.

[19]莫小琴,陳慧基.半夏瀉心湯、四逆散聯(lián)合對(duì)胃食管反流病的療效研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2016, 36(5):14-15.