吳秋成，王雪嬌，王 威，方邦江

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

我國現(xiàn)已進(jìn)入老年社會，急診科每天都會接診大量老年患者，其中急性發(fā)熱者約占就診老年患者的15%左右。老年人因免疫功能、內(nèi)環(huán)境以及臟器功能的退行性下降，并且常伴有基礎(chǔ)疾病，在各種致熱因素作用下，老年人與年輕人相比更容易引起發(fā)熱[1]。老年急性發(fā)熱起病急，病情復(fù)雜，對藥物治療耐受性差；有的長期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，導(dǎo)致病程長、遷延不愈、治療困難是目前存在的問題[2]；有的嚴(yán)重高熱者，可危及生命。方邦江教授曾為國醫(yī)大師朱良春先生的入室弟子，深得朱老真?zhèn)鳎谥嗅t(yī)急癥治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸在方老師近前侍診，親見方老師在辨證論治思想指導(dǎo)下，應(yīng)用中藥湯劑，治愈了很多外感和內(nèi)傷發(fā)熱的老年患者，現(xiàn)舉例介紹如下。

1 病案舉例

例1.鄭某，男，81歲，因“咳嗽咳痰伴發(fā)熱5 d”入院，患者5 d前不慎感受風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰液色黃質(zhì)黏，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8 ℃，查血常規(guī)：白細(xì)胞18.3×109/L， 中性粒細(xì)胞百分率88.9%；查降鈣素原21.16 ng/mL，胸片提示右下肺肺炎，經(jīng)接受“左氧氟沙星注射液”及“富露施、氨溴索”等藥物抗感染化痰治療4 d后，咳嗽略減輕，痰量仍大，體溫仍波動在37.8～38.5 ℃，病情未見好轉(zhuǎn)，，遂請方教授診治。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞16.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分率86.8%，查降鈣素原12.26 ng/mL，中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病，辨證為風(fēng)熱犯肺；西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎?；颊甙l(fā)熱伴咳嗽咯痰，痰色黃質(zhì)黏，口干，納差，大便干，小便黃，夜寐不安，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。予抗感染、化痰，加擬清肺化痰平喘方治療。處方：生石膏120 g，麻黃6 g，蘆根30 g，白茅根30 g，滑石30 g，金蕎麥 30 g，魚腥草30 g，枇杷葉15 g，苦杏仁12 g，大黃6 g，甘草9 g。水煎取汁150 mL，2次/d溫服，共3劑。2診：服藥第1天起體溫漸平，后未再明顯發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)未見異常，肺部聽診無異常，仍咳嗽咳白痰，無口苦口干，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白。囑停用西藥，擬養(yǎng)陰潤肺止咳方：南沙參9 g，桑白皮9 g，茯苓12 g，麥冬12 g，黃芩15 g，制半夏6 g，白芍9 g，陳皮12 g，生甘草9 g。水煎取汁150 mL，2次/d溫服，共6劑后熱退病愈。

按：社區(qū)獲得性肺炎在中醫(yī)學(xué)歸于風(fēng)溫肺熱病范疇[3]，為外感風(fēng)寒之邪入里化熱，或?yàn)楦惺茱L(fēng)熱之邪后熱邪壅滯于肺，導(dǎo)致肺失宣降，津液疏布失常，聚而成痰。治療關(guān)鍵在于清肺化痰平喘，恢復(fù)肺的宣降之生理功能[4]。該患者緣于感受寒涼，寒涼之邪在機(jī)體抵御外邪能力下降時(shí)侵襲入里化熱，不易消散，表現(xiàn)為“表寒里熱”癥候，常規(guī)應(yīng)用抗生素及化痰藥物療效不顯，熱癥及體征仍然存在，故初診時(shí)，方邦江教授立法為清肺化痰平喘，立足表邪未解兼有肺熱喘咳之麻杏甘石湯，潛方用藥，直指疾病要害，方師尤其擅于重用石膏，取其但非重用不為功之意，《神農(nóng)本草經(jīng)》曾記載“石膏非大寒，而為微寒之品，并且其宜于產(chǎn)乳，則知其純良之性，石膏涼而能散，生用可有解肌透表之力，因石膏質(zhì)地偏重，小量則難取真效”。麻黃宣肺止咳，配合杏仁宣降結(jié)合，止咳之力大增，加以蘆根及白茅根清泄肺熱，魚腥草及金蕎麥有清熱解毒功效，大黃及甘草共用可清邪熱、解溫毒[5]，蕩積行瘀，全方氣機(jī)調(diào)化，內(nèi)通外和，故而顯效。3 d后患者熱癥已退，痰量減少，由黃轉(zhuǎn)白，方師考慮其熱病之后氣陰兩傷，故擬養(yǎng)陰潤肺止咳方，調(diào)用沙參麥冬湯以善其后。

例2.陳某，女，77歲，首診主訴為發(fā)熱，體溫最高37.8 ℃，持續(xù)6 d，伴有喘促氣短，遇風(fēng)加重，不思飲食，大便干結(jié)，數(shù)日一行，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。理化檢查未見明顯異常。四診合參，辨證為肺脾氣虛發(fā)熱。擬用經(jīng)方四君子湯加減：黨參15 g，白術(shù)20 g，黃芪20 g，桑椹子15 g，茯苓10 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金10 g，焦山楂、神曲、麥芽各20 g，甘草10 g。水煎取汁150 mL，2次/d溫服，共6劑藥后熱退。

按：此患年已七旬有余，或稟賦不足，或久病勞損，或飲食不節(jié)，致脾胃虛弱，氣血無從生化，營衛(wèi)失之濡養(yǎng)，外邪乘虛侵襲肌表，正邪相爭而發(fā)熱，故易感遇風(fēng)為重。雖因外邪所致發(fā)熱，但其本在脾胃，若脾胃勞損，氣機(jī)運(yùn)化不利，氣滯日久，易生熱生火[6]。肺所主之氣，所布津液均源于脾所升清，上散之水谷精氣與津液，故脾氣充足才能使肺健氣旺。該患年邁脾胃虛損氣血化生不足，土不生金，故氣短喘息。肺與大腸互為表里，肺失清肅，大腸傳導(dǎo)失司，故見便干數(shù)日一行，實(shí)為氣虛便秘癥狀。肺脾氣虛，可見舌淡白、無苔，脈沉細(xì)弱。方師擬用四君子湯，臨床中常用于施治脾胃氣虛，此乃補(bǔ)氣基礎(chǔ)方[7]。黨參補(bǔ)肺脾氣，亦能補(bǔ)血生津；白術(shù)可益氣健脾，生用能促進(jìn)胃腸蠕動；桑椹子滋陰補(bǔ)血，生津潤燥，可潤腸通便；茯苓利水滲濕，健脾安神；砂仁化濕行氣，醒脾調(diào)胃；黃芪補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表，可補(bǔ)脾胃肺氣虛，改善氣短喘息[8]；雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，焦三仙消積化滯，與雞內(nèi)金配伍，可治療各種類型的食積，增強(qiáng)胃腸道傳導(dǎo)功能[9-10]，甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥[11]。諸藥合用，共奏健脾益氣、補(bǔ)虛退熱之功，而病自解。

2 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2大類，臨床常見的是各種病原體引起的感染性發(fā)熱；各種原因引起的非感染性發(fā)熱在臨床上也不少見。老年人罹患糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病后更易合并感染，從而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，以呼吸系、泌尿系、消化系為常見感染部位。常見致病微生物為細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等[12]。西醫(yī)治療以抗炎、抗病毒和解熱鎮(zhèn)痛對癥等手段，但是部分患者存在西藥過敏、肝腎功能損害、耐藥性、藥物依賴等毒副作用。

祖國醫(yī)學(xué)將發(fā)熱分外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱。外感發(fā)熱為六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，致營衛(wèi)失和、臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)體溫升高[13]，表現(xiàn)為惡寒、煩熱，口渴、脈數(shù)等一系列外感癥狀，是人體對于致病因子的一種全身反應(yīng)[14]。感染性發(fā)熱與中醫(yī)外感發(fā)熱有相似之處，方老師根據(jù)老年人外感發(fā)熱的特點(diǎn)，對此病有獨(dú)特的認(rèn)識?！盁嵴吆保瑢τ谕飧邪l(fā)熱以清熱為治療原則，根據(jù)病邪性質(zhì)、病位、影響氣血津液的不同，以清熱解毒、清熱利濕、通腑瀉下、清瀉臟腑，在清熱同時(shí)兼顧養(yǎng)陰益氣，靈活運(yùn)用，以達(dá)清除邪熱、調(diào)和臟腑之目的[15-16]。

內(nèi)傷發(fā)熱可分為虛、實(shí)兩類。老年人患腫瘤、免疫性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、藥物以及功能性等非感染性疾病均可引起發(fā)熱。腦血管病、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，從而導(dǎo)致中樞性高熱，非感染性發(fā)熱可歸結(jié)為中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱[17]。西醫(yī)針對非感染性發(fā)熱不但尋找病因困難，治療也很棘手，通常以物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛對癥治療為主，嚴(yán)重時(shí)給予激素治療。方老師認(rèn)為，針對內(nèi)傷發(fā)熱應(yīng)根據(jù)證候、病機(jī)不同而分別采用不同的治法，虛火宜補(bǔ)，實(shí)火宜清。因中氣不足、陽氣虛衰、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛；或因陰血不足、陽氣虛衰所致虛熱者，應(yīng)以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，即以補(bǔ)為主，可適當(dāng)配伍清虛熱的藥物。因肝氣郁結(jié)、瘀血阻滯及內(nèi)濕停聚，壅遏化熱所致實(shí)熱者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清熱。因虛實(shí)夾雜發(fā)熱者，則宜兼顧之，切不可―見發(fā)熱，便用發(fā)散解表及苦寒瀉火之劑，若發(fā)散則易耗氣傷陰；若苦寒則易傷及脾胃、化燥傷陰，而使病情纏綿或加重。

對于老年人急性發(fā)熱，方師臨證審證求因、因人制宜、辨證論治，衷中參西，靈活運(yùn)用。他主張?jiān)趹?yīng)用西藥的同時(shí)，可大膽使用中藥湯劑，既發(fā)揮西藥作用直接、快速的優(yōu)點(diǎn)，又發(fā)揮中藥調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)氣血、陰陽平衡機(jī)制的優(yōu)勢，不但可以縮短病程，又可以相互取長補(bǔ)短。采用中藥治療老年急性發(fā)熱療效顯著。

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