凌曉穎，袁 斌

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

袁斌教授是江蘇省中醫(yī)院兒科主任，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研近30載，治學嚴謹，經(jīng)驗豐富，擅療小兒肺、脾、腎系疾病，對兒童上氣道咳嗽綜合征見解獨到，頗有建樹。臨證主張從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)進行論治，屢獲良效。筆者有幸?guī)煆膶W習，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

上氣道咳嗽綜合征（UACS）是指由各種過敏性及非過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性咽炎及喉部疾病等上氣道疾病引起的，以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。據(jù)文獻[2]統(tǒng)計，UACS占兒童慢性咳嗽的23.3%～33.7%，是兒童慢性咳嗽的常見病因之一。由于UACS臨床病因的多樣性、病位的隱匿性及患兒個體的差異性，導(dǎo)致其治療的復(fù)雜性、多向性及治療效果的不理想，不僅影響小兒的日常生活與學習，也給家庭增添了負擔。UACS是現(xiàn)代醫(yī)學的病名，中醫(yī)古代文獻中并無相關(guān)病名記載。根據(jù)其咳嗽咳痰、鼻塞咽癢及病程遷延的臨床特點，袁斌教授將該病歸屬于中醫(yī)“久咳”的范疇，外邪從口鼻而入，鼻竅不通，咽喉不利，影響肺氣宣降，日久不愈，邪郁于內(nèi)，咳嗽反復(fù)發(fā)作，而發(fā)為本病。袁斌教授認為，上氣道咳嗽綜合征的病變臟腑雖主在肺，然多與肝脾相關(guān)。又因該病臨床表現(xiàn)多與鼻咽相關(guān)，故應(yīng)在此基礎(chǔ)上再辨鼻咽之別，將辨證與辨病相結(jié)合，層次分明。

1 臟腑辨證

《素問·咳論》中提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[3]。《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》中曰“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”[4]。歷代醫(yī)家認為，咳嗽的主要病變臟腑雖主在肺，又不局限于肺，也會受到其他臟腑病變的影響而產(chǎn)生[5]。袁斌教授認為，該病辨證雖主在肺，然與肝脾密切相關(guān)。

1.1 肝肺相關(guān)，木火刑金 肺與肝關(guān)系密切，經(jīng)絡(luò)上直接相連，五行上相互制約?！端貑枴ご探摗分刑岢觯骸安赜幸?，不可不察，肝生于左，肺藏于右”[6]。正常生理狀態(tài)下，肝氣升于左，肺氣降于右，升降得宜，出入交替，氣血流行，臟腑安和。袁斌教授認為，肝為風木之臟，外感風邪內(nèi)客于肝，肝失疏泄，郁而化火，循經(jīng)上擾咽喉形成嗆無平期之癥。

1.2 肺脾相關(guān)，聚濕生痰 《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中提出“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”[7]。久咳多與肺脾相關(guān)，兩者在五行上是金土相生的關(guān)系[8]。袁斌教授認為，一方面小兒脾常不足，則不能生肺家之氣，土不生金，肺臟功能減退，抵抗力減弱，易為外邪所感；另一方面，脾屬中焦，為全身氣機升降之樞紐，脾虛推動無力，氣機運行不暢，水液代謝障礙，痰濁瘀血內(nèi)生，邪郁于鼻咽，阻滯氣道，則見久咳伴痰黏難咯，咽部黏滯感。

2 鼻咽辨病

上氣道咳嗽綜合征臨床病因多樣，現(xiàn)代醫(yī)學通常將其分為鼻源性和咽喉源性兩類[9]。與《醫(yī)學心悟》中[10]“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開。今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎”的觀點相近。小兒臟腑嬌嫩，易為風邪所感，鼻、咽為肺之門戶，外風從口鼻而入，內(nèi)克于肺，氣機運行不暢，津液疏布障礙，痰濁內(nèi)生，風痰難祛，戀困于肺則可出現(xiàn)久咳、咯痰等癥；作為病理產(chǎn)物的痰液凝結(jié)于鼻腔，反復(fù)刺激，痰濕阻滯，纏綿難愈，故鼻源性咳嗽常伴有鼻塞、流涕、鼻后部滴流感等癥狀。風痰留著咽喉，日久化熱，灼傷血絡(luò)，耗傷陰液，則可見咽干咽癢、咽部充血等癥。

歷代醫(yī)家對咳嗽、久咳病因病機的論述可分為2個方面：一為新病者多由風、寒、燥、火等外邪侵襲所致；二為久病者多因臟腑功能失調(diào)所致[11]。袁斌教授認為，上氣道咳嗽綜合征辨證主在肺，累及肝脾，辨病又有鼻咽之分，病理因素與風痰瘀相關(guān)。治療上以宣肺止咳為主，配合平肝運脾，祛風化痰活血等，將辨證與辨病相結(jié)合，靈活化裁，療效顯著。

3 治療組方

3.1 基本組方 炙麻黃、前胡、炙百部、桑葉、佛耳草、老鸛草、法半夏、鉤藤、莪術(shù)、炙甘草。

3.2 組方分析 袁斌教授在臨床中觀察到上氣道咳嗽綜合征患兒多表現(xiàn)為咳嗽，痰黏難咯，伴見頻繁清嗓、鼻塞流涕等基礎(chǔ)疾病的癥狀。其病理因素與風痰瘀相關(guān)，病機關(guān)鍵在于風痰戀肺，肺失宣降。據(jù)此，治療上當以宣肺止咳為主，配合平肝運脾，祛風化痰活血等。麻黃性溫辛散，輕清上浮，宣暢肺氣而止咳。法半夏長于燥濕，下氣除痰而止咳。桑葉性寒，有清肺平肝止咳之效。百部性善降，主潤肺下氣止咳。老鸛草清肅肺氣而止咳，佛耳草功?；抵箍?，無問久近，晝夜無時。“肝逆則諸氣皆逆”，肝氣上逆犯肺則咳，少佐鉤藤可清肝熱、平肝逆，調(diào)和諸臟關(guān)系。莪術(shù)歸肝脾經(jīng)，行氣活血。本方以宣肺止咳為主，配合平肝運脾，祛風化痰活血等治法，使臟腑氣血調(diào)和，療效顯著。

3.3 藥對分析 袁師在臨床中擅用藥對，該組方也體現(xiàn)了藥對思想在上氣道咳嗽綜合征中的應(yīng)用。麻黃與法半夏：麻黃歸肺、膀胱經(jīng)，能開閉郁之肺氣，主宣肺止咳，《幼幼集成》云：“非麻黃不足以開其肺房，放膽用之，百發(fā)百中”[12]?，F(xiàn)代研究[13]也表明，麻黃中所含的麻黃堿通過松弛氣道平滑肌發(fā)揮鎮(zhèn)咳平喘的作用。法半夏歸脾胃、肺經(jīng)，主燥濕化痰，降逆止嘔。《藥性論》中論述：“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐”[14]。半夏所含的有機酸和生物堿具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等呼吸系統(tǒng)的藥理作用[15]。風與痰是上氣道咳嗽綜合征的兩個重要的病理因素，風痰難祛，戀困于肺，發(fā)為久咳。麻黃善于開宣肺氣，法半夏長于下氣除痰，二藥一升一降，使氣機調(diào)暢，肺之宣降得復(fù)。痰氣相隨，氣行則痰行，氣順則痰消，法半夏得麻黃宣降之功，化痰止咳之力尤甚。久咳患兒多耗氣傷陰，在此方中麻黃宜取小量，袁師認為，麻黃以3 g為宜，以防發(fā)汗太過，半夏亦可抑制麻黃升散之性。兩者相輔相成，共奏宣肺化痰止咳之功。百部與桑葉：百部歸肺經(jīng)，主潤肺下氣止咳。該藥溫潤平和，不寒不熱，無論新久咳喘，寒咳熱咳，咯痰不爽者，均可獲效[16]。本病患兒久咳，百部選用蜜制，潤肺養(yǎng)陰，而無傷陰之弊，同時減少胃腸刺激?，F(xiàn)代藥理學研究[17]也表明，百部所含的多種生物堿能緩解支氣管平滑肌痙攣，降低呼吸中樞的興奮性，對咳嗽反射具有抑制作用，發(fā)揮止咳的功效。桑葉性寒，歸肺肝經(jīng)，性寒能清，清肺平肝。上氣道咳嗽綜合征的患兒外邪內(nèi)客于肝，肝失疏泄，郁而化火，循經(jīng)上擾咽喉而成嗆無平期，桑葉平肝，以防左升太過；百部降肺氣，使右降自然，升降得宜，氣機調(diào)暢，而咳嗽自平。桑葉與百部一寒一溫，清潤相宜，體現(xiàn)兒科用藥輕靈、陰陽平衡的特點。

4 靈活化裁

臨證時除了根據(jù)患兒年齡大小酌情調(diào)整藥物劑量外；還應(yīng)辨鼻咽之別，法隨因變，以鼻竅癥狀為顯者或疏風通竅或清熱化痰，如鼻塞流清涕者，可加蒼耳子散；以咽喉癥狀為顯者或化痰祛瘀或散結(jié)消腫或養(yǎng)陰潤肺，如痰多而黃偏熱者，可加黃芩、桑白皮；干咳痰少而黏，咽干而咳者，可加沙參、麥冬；咽部紅腫疼痛者，加牛蒡子、射干、丹參等。

5 病案舉例

張某，男，7歲8個月，2016年2月9日初診。家長訴患兒反復(fù)咳嗽1月余，于外院予“羅紅霉素、易坦靜、順爾寧”等治療后，咳嗽反復(fù)不愈，刻下：咳嗽時作，晨起尤甚，痰黏難咯，伴鼻癢鼻塞，時流清涕。舌淡紅苔薄白，脈細。查體：咽部充血，扁桃體未見明顯腫大，鼻黏膜蒼白、水腫，肺部聽診未聞及干濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)、全胸片、呼出氣一氧化氮測定未見明顯異常。既往有“過敏性鼻炎”病史。西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征；中醫(yī)診斷：久咳（風痰戀肺證）。治以祛風化痰，宣肺止咳。處方：炙麻黃3 g，桑葉10 g，前胡10 g，炙百部10 g，鉤藤10 g，佛耳草10 g，老鸛草10 g，法半夏5 g，白芷10 g，莪術(shù)6 g，炙甘草3 g。5劑，1劑/d，早晚溫服。2診：患兒咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，晨起鼻塞流涕時作，無咽痛，自覺咽干、咽部不適，時有清嗓。此時咳嗽已解，患兒以鼻塞流涕、咽部不適等鼻咽部癥狀為主，上方去前胡、鉤藤、佛耳草、老鸛草、莪術(shù)，加辛夷5 g（包煎），炒蒼耳子3 g，茜草5 g，玄參10 g。5劑。3診：患兒諸癥皆愈，家長訴小兒平素易感，納食量少，汗多，遂以調(diào)補肺脾之氣，固表斂汗。處方：太子參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，陳皮6 g，炙雞內(nèi)金10 g，炒谷芽6 g，焦山楂6 g，麥冬5 g，玉竹5 g，蟬蛻5 g，黃精5 g，山茱萸5 g，枸杞子5 g，癟桃干10 g，炙甘草3 g。繼服14劑以資調(diào)理，鞏固療效，后隨訪未再發(fā)。

按：此例患兒初診以咳嗽1月為主訴，既往過敏性鼻炎病史，患兒為特異性體質(zhì)，易為外邪所感，鼻、咽為肺之門戶，外邪從口鼻而入，凝結(jié)于鼻咽，反復(fù)刺激，鼻竅失通，咽喉不利，故見鼻塞鼻癢、咽部充血；肺氣清肅失職，治節(jié)無權(quán)，水濕停聚，煉液成痰，故見咳嗽伴痰黏難咯。結(jié)合舌淡紅苔薄白，脈細，辨證屬風痰戀肺證，治宜祛風化痰，宣肺止咳。后期患兒咳嗽暫平后，尚不可松懈，仍需扶正固本，結(jié)合患兒肺脾腎不足的生理特點，治以健脾補肺固腎，逐步改善體質(zhì)，減少發(fā)病。

6 結(jié)語

近年來，上氣道咳嗽綜合征在兒童慢性咳嗽病因中的重要性受到越來越多的關(guān)注[18]。UACS患兒大多缺乏特異性的表現(xiàn)，作為臨床醫(yī)生，若對本病認識不足，對患兒病史了解欠全面，容易將其誤診為氣管炎、支氣管炎，導(dǎo)致濫用抗生素和過度對癥治療，不但療效欠佳，毒副作用發(fā)生率也隨之增高，影響患兒的正常生長發(fā)育[19]。

中醫(yī)在治療兒童上氣道咳嗽綜合征方面有著不可替代的優(yōu)勢，尤其對于長期應(yīng)用抗生素、激素、抗組胺藥物等療效欠佳的患兒，不僅可以減輕癥狀，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生[20]。袁斌教授將中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗相結(jié)合，從小兒生理病理特點出發(fā)，堅持整體觀念，療效顯著。

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[1]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2011, 10(9):623-626.

[2]張巧,馬千里,黃贊勝,等.上氣道咳嗽綜合征病因的初步研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2010, 9(5):458-461.

[3]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].林億,校.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1963:214-215.

[4]陳修園.醫(yī)學三字經(jīng)[M].王履康,校.福州:福建科學技術(shù)出版社, 2007:22.

[5]魏瑜.祛風宣肺,養(yǎng)陰潤燥法治療慢性咳嗽臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報, 2017, 33(4):587-589.

[6]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].人民衛(wèi)生出版社, 1979:275.

[7]沈金鰲.雜病源流犀燭[M].田思勝,校.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:34.

[8]孫璐璐,王麗清.從五臟論治小兒慢性咳嗽[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報, 2018, 20(3):179-181.

[9]焦路燕,曹玲.兒童上氣道咳嗽綜合征[J].中國實用兒科雜志, 2016, 31(3):179-182.

[10]程國彭.醫(yī)學心悟[M].北京:中國書店, 1987:120.

[11]黃萍,黃鳳蝶,李磊,等.上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)診治概述[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥, 2014, 10(16):35-37.

[12]陳復(fù)正.幼幼集成[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:152.

[13]孫興姣,李紅嬌,劉婷,等.麻黃屬植物化學成分及臨床應(yīng)用的研究進展[J].中國藥事, 2018, 32(2):201-209.

[14]甄權(quán)撰.藥性論[M].合肥:安徽科學技術(shù)出版社, 2006:33.

[15]張明發(fā),沈雅琴.半夏提取物對呼吸和消化系統(tǒng)藥理作用的研究進展[J].抗感染藥學, 2017, 14(8):1457-1462.

[16]李佳明,郭文凱.蟬胡止咳口服液治療風邪戀肺型感冒后咳嗽[J].長春中醫(yī)藥大學學報, 2014, 30(6):1101-1103.

[17]王振偉,楊佩蘭,沈麗,等.百部養(yǎng)肺煎膏治療慢性阻塞性肺疾病療效及機制[J].吉林中醫(yī)藥, 2014, 34(9):899-902.

[18]敬尚林.兒童上氣道咳嗽綜合征臨床診療現(xiàn)狀[J].山東大學學報, 2017, 31(6):87-91.

[19]黎進飛,覃超強.布地奈德與孟魯司特治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效觀察[J].海峽藥學, 2017, 29(4):186-187.

[20]陳海濤,李權(quán),劉忠達,等.上氣道咳嗽綜合征的中西醫(yī)診治進展[J].山東中醫(yī)藥大學學報, 2013, 37(6):528-531.