糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease,DKD)是我國導致終末期腎病的第二位病因。延緩、阻止及逆轉腎病進展是腎臟病學界共同面對的重要問題。近年來我們在DKD診治方面做了一些研究，積累了一定經驗，但仍存在許多難題。

臨床診斷

長期以來，DKD的臨床診斷思路主要為：長期糖尿病病史的基礎上合并蛋白尿，伴隨微血管病變(主要為視網膜增殖性病變)。這一思路主要來源于西方國家對1型DKD的診斷經驗。受這一觀點影響，我國糖尿病患者接受腎穿刺活檢的比例很低。近年來逐漸認識到DKD的臨床表現差異很大，有的患者甚至沒有視網膜病變和顯著蛋白尿。另一方面，合并視網膜病變及蛋白尿的糖尿病患者也可能合并其他非DKD的腎臟疾病。因此，我們推薦腎活檢條件成熟的單位在考慮腎活檢指征時不要受限于典型糖尿病視網膜病變和顯著蛋白尿，應該盡可能進行活檢確診，特別是以下情況：(1)腎損害的癥狀不符合典型糖尿病腎小球硬化癥的癥狀，如無視網膜增殖性病變和蛋白尿，或伴血尿，或伴其他腎外的表現；(2)突發(fā)腎損害變化，腎功能損傷短期加??；(3)病理表現為小管間質和血管病變的糖尿病腎病有增加趨勢，臨床只出現輕度肌酐升高和少量非白蛋白尿。

DKD診斷的注意事項

DKD診治上需注意以下幾個問題：(1)DKD早期為高濾過、高代謝狀態(tài)。因此，不能單靠血清肌酐水平進行腎功能評估，應行腎小球濾過率(GFR)評估。(2)DKD發(fā)展到顯性蛋白尿后很難逆轉，強調早篩查早治療。(3)進展期DKD的腎臟體積縮小不明顯，需結合皮質和髓質回聲評估。(4)目前本院糖尿病腎病腎活檢病例中疊加膜性腎病的比例不低，要重視。

治療體會

DKD的發(fā)病機制十分復雜,目前認為是在遺傳背景基礎上多因素(糖代謝紊亂、炎癥反應、血流動力學異常、氧化應激)綜合作用的結果。因此，應通過綜合措施(如飲食、血糖、血壓、血脂的控制等)干預，以延緩病情進展和提高患者生活質量。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活化在DKD中的作用已經明確，ACEI、ARB減輕蛋白尿并延緩腎功能進展已經被大量循證醫(yī)學證據證實。由于DKD人群更容易合并Ⅳ型(高鉀型)腎小管酸中毒和腎動脈狹窄，需要滴定給藥，并在治療起始階段加強血鉀和腎功能監(jiān)測。

近年來氧化應激已成為一個非?；钴S的研究領域，越來越多的證據顯示，氧化應激是糖尿病多種慢性并發(fā)癥的不同發(fā)病機制的共同通路,因此，抗氧化治療有望成為干預糖尿病及其慢性并發(fā)癥的重要策略。目前關于抗氧化應激治療在DKD中的應用已有較多報道。經典的抗氧化劑如維生素C、E等在大鼠糖尿病模型中被觀察到具有抗氧化應激效應，但在臨床上并未發(fā)現使DKD患者受益。最近我們對88例DKD患者進行了抗氧化劑普羅布考聯(lián)合纈沙坦的多中心隨機對照研究。在52周的觀察中，聯(lián)合治療較單純ARB具有更強的降蛋白尿效應，這一策略的遠期療效還需要進一步觀察。

足細胞損傷是蛋白尿形成的關鍵機制。我們最近發(fā)現，活性維生素D3、利尿劑阿米洛利和鈣調磷酸酶抑制劑都具有足細胞保護作用。這些藥物也是腎內科常用的藥物，聯(lián)合治療可能有助于控制DKD蛋白尿。值得一提的是，環(huán)孢素等鈣調磷酸酶抑制劑既往被歸入抗炎的免疫抑制劑，其足細胞保護作用可能增加其在DKD或合并糖尿病的腎臟疾病患者中的使用指征。

總之，對DKD的診治我們應不容忽視，強調盡早進行預防控制，同時，DKD的治療應該是一個綜合治療的過程。此外，近年來針對糖尿病發(fā)病特異性靶點的新型降糖藥(如胰高血糖素樣肽受體激動劑、二肽基肽酶4抑制劑、鈉-葡萄糖同向轉運體2抑制劑等)的研究取得了較好進展，糖尿病時這些藥物在腎臟及其他方面是否獲益還有待進一步研究。相信在不久的未來，隨著對 DKD 發(fā)病機制的進一步闡明，新的治療方法將得到臨床應用，這將使患者更加獲益。