心臟死亡后器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)已成為我國(guó)器官移植的主要來(lái)源。DCD供腎除原發(fā)及伴發(fā)疾病損傷之外，死亡及器官獲取過(guò)程中多個(gè)影響供腎熱缺血時(shí)間的環(huán)節(jié)均可影響供腎質(zhì)量，進(jìn)而影響腎臟移植的效果[1]。因此，術(shù)前對(duì)DCD供腎質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)、有效地評(píng)估，對(duì)于降低醫(yī)療成本、提高移植腎存活具有至關(guān)重要的意義。腎臟活檢可直觀地觀察腎小球、腎小管、間質(zhì)及血管等微觀結(jié)構(gòu)，是診斷腎臟疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此供腎零點(diǎn)活檢(time-zero renal biopsy，TO-RBx)在供腎質(zhì)量評(píng)估中占據(jù)舉足輕重的地位[2]。但各臨床中心活檢指征、活檢方式、活檢標(biāo)本的處理技術(shù)方法、病理診斷人員主觀差異及目前尚無(wú)統(tǒng)一、公認(rèn)的病理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等因素均使供腎病理學(xué)評(píng)估無(wú)法精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)供腎質(zhì)量，預(yù)測(cè)移植腎存活[3-5]。本研究通過(guò)對(duì)單個(gè)臨床中心DCD供腎TO-RBx結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，觀察常見(jiàn)的慢性病理改變對(duì)于術(shù)后早期移植腎功能的影響，探討供腎TO-RBx在DCD供腎移植中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

研究對(duì)象回顧性分析2011年1月至2017年6月于南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心行DCD腎移植術(shù)且供腎行TO-RBx的受者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)供者的選擇參考“中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南(第2版)”[6]；(2)受者的選擇：均為首次移植，血型與供者相同，術(shù)前淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)及群體反應(yīng)性抗體均為陰性，無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板明顯減低、凝血功能異常、活動(dòng)性感染等情況；(3)根據(jù)2007版Banff標(biāo)準(zhǔn)[7]，要求供腎活檢標(biāo)本在光鏡下腎小球數(shù)目≥10個(gè)，動(dòng)脈≥2條。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)供者臨床資料登記不全；(2)供腎活檢標(biāo)本光鏡下腎小球數(shù)目<10個(gè)或動(dòng)脈<2條；(3)受者術(shù)后隨訪時(shí)間不足6月，或術(shù)后6月內(nèi)受者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、原發(fā)病復(fù)發(fā)、感染、藥物過(guò)敏等影響移植腎功能的因素。

研究方法

供腎零點(diǎn)活檢標(biāo)本獲取與病理評(píng)估 供腎在獲取、灌洗、修整完畢后，用負(fù)壓穿刺針以斜角進(jìn)針?lè)ù┐太@取腎組織。根據(jù)2007版Banff標(biāo)準(zhǔn)[7]分別對(duì)腎小球硬化(global glomeruloscerosis，GS)、腎小管萎縮(tubular atrophy，CT)、間質(zhì)纖維化(interstitial fibrosis，CI)、小動(dòng)脈透明變性(arteriolar hyaline thickening，AH)及動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚(vascular fibrous intimal thickening，CV)這五項(xiàng)病理改變進(jìn)行評(píng)分。

術(shù)后免疫抑制方案 起始階段54例受者采用他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯+激素三聯(lián)口服免疫抑制劑維持方案。2例采用FK506+咪唑立賓+激素三聯(lián)口服免疫抑制方案。2例采用環(huán)孢素A+嗎替麥考酚酯+潑尼松免疫抑制方案。

觀察指標(biāo) 收集供者、受者的臨床資料，供腎TO-RBx結(jié)果，受者術(shù)后6月內(nèi)血清肌酐(SCr)及FK506血藥濃度水平，采用CKD-EPI公式[8]估算術(shù)后受者腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，以計(jì)算所得eGFR反映受者術(shù)后腎功能，比較不同組間移植腎功能及FK506血藥濃度的差異。另外，收集術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)及急性排斥反應(yīng)(AR)發(fā)生率。AR定義為受者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)不可解釋的發(fā)熱、體重增加、尿量減少、SCr回升等情況，并經(jīng)移植腎活檢確診。DGF定義為術(shù)后1周內(nèi)無(wú)尿、少尿或SCr不下降，需透析過(guò)渡治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。不同組間移植腎功能的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

供、受者臨床資料54例供者中，男性43例、女性11例，年齡(44.11±11.11)歲，供腎獲取時(shí)SCr(108.87±80.34) μmol/L，供者直接死因?yàn)槟X出血者15例，腦外傷者39例。這54例供者中有4例供者所捐獻(xiàn)雙側(cè)腎臟均于我中心行腎移植術(shù)。

58例受者中，男性44例、女性14例，年齡(38.32±9.85)歲，術(shù)前透析時(shí)間(45.74±36.29)月。

供腎TO-RBx病理改變類型分布54例供腎TO-RBx標(biāo)本腎小球數(shù)目(16.5±6.56)個(gè)，GS比例6.87%±9.94%。供腎出現(xiàn)任一項(xiàng)病理改變即活檢異常者39例(72.22%)，其中以GS及AH改變最為常見(jiàn)，發(fā)生率分別為48.15%、35.18%。各項(xiàng)病變均以輕度為主，僅5例出現(xiàn)中度病變，其中中度GS 3例，中度CT及AH各 1例，無(wú)重度改變發(fā)生(表1)。

有6例(10.34%)受體術(shù)后出現(xiàn)DGF，5例(8.62%)受體術(shù)后6月內(nèi)發(fā)生AR。

供者死亡原因?qū)┠I病理結(jié)果的影響將54例供者按死亡原因分為兩組，即腦出血組及腦外傷組，兩組供者臨床資料及病理改變分布情況見(jiàn)表2。兩組在GS比例上差異顯著，39例因腦外傷死亡的供者，多數(shù)供腎無(wú)明顯GS或僅少量GS，其中27例供腎GS比例為0，4例GS比例<5%；而因腦出血死亡的供者，多存在不同程度的GS，僅3例供腎GS比例為0。因腦出血死亡的供者其供腎GS比例顯著高于因腦外傷死亡的供者(14.71%±13.16%vs3.89%±6.38%，P=0.006)。

表2 54例不同死因的供者臨床資料與病理改變比較

進(jìn)一步比較兩組相應(yīng)受體術(shù)后腎功能，發(fā)現(xiàn)腦外傷組受體術(shù)后6月eGFR為(75.66±18.42)ml/(min·1.73m2)，高于腦出血組的受體(64.72±18.22)ml/(min·1.73m2)(P=0.047)。

不同病理改變對(duì)術(shù)后早期受者腎功能的影響

GS對(duì)受者腎功能的影響 受者術(shù)前eGFR及術(shù)后1、3、6月eGFR情況見(jiàn)表3，表中可見(jiàn)供腎存在GS的受者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)eGFR均低于供腎無(wú)GS的受者。術(shù)后6月內(nèi)重復(fù)測(cè)量趨勢(shì)分析表明，兩組受體eGFR差異顯著。此外，兩組受體術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FK506血藥濃度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1)。

圖1 腎小球硬化對(duì)eGFR和FK506血藥濃度的影響

AH對(duì)受者腎功能的影響 類似地，術(shù)后6月內(nèi)供腎存在AH的受者eGFR低于供腎無(wú)AH的受者(P=0.043)。兩組受體術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FK506血藥濃度比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖2)。

CT、CI和CV對(duì)受者腎功能的影響 重復(fù)測(cè)量分析表明，腎移植術(shù)后6月內(nèi)，供腎CT、CI或CV改變對(duì)受者腎功能的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 供腎腎小球硬化及小動(dòng)脈透明變性對(duì)受者eGFR的影響

圖2 小動(dòng)脈透明變性對(duì)eGFR和FK506血藥濃度的影響

討 論

為緩解供腎資源短缺，越來(lái)越多邊緣性供腎被應(yīng)用，加之DCD供腎自身的一些“損傷”因素，供腎質(zhì)量評(píng)估及其對(duì)術(shù)后移植腎存活的影響日益得到關(guān)注。供腎活檢作為供腎質(zhì)量評(píng)估中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是預(yù)測(cè)移植腎功能及存活的主要方式。

目前國(guó)際上對(duì)供腎組織病理學(xué)評(píng)估已存在包括Remuzzi評(píng)分、馬里蘭病理匯總指數(shù)評(píng)分(Maryland aggregate pathology index，MAPI)及Banff標(biāo)準(zhǔn)等在內(nèi)的15種以上評(píng)價(jià)體系。其中，Remuzzi評(píng)分[9]分別對(duì)GS、CT、CI、動(dòng)脈和小動(dòng)脈狹窄進(jìn)行評(píng)分，按照累計(jì)總分決定供腎取舍。MAPI評(píng)分體系[10]根據(jù)單中心371例供腎穿刺病理結(jié)果分析得來(lái)，主要評(píng)分指標(biāo)包括GS、AH、球旁纖維化、瘢痕形成及動(dòng)脈壁腔比。這些評(píng)分供腎活檢病理評(píng)價(jià)系統(tǒng)雖然在具體實(shí)施過(guò)程中存在一些差異，但均基于Banff診斷標(biāo)準(zhǔn)中的慢性病變積分對(duì)GS、CT、CI、AH、CV等基本病變進(jìn)行評(píng)分。此外，Banff標(biāo)準(zhǔn)[7]直接對(duì)CT、CI、AH、CV等病變進(jìn)行半定量評(píng)分，簡(jiǎn)明扼要，易于操作。2017年Banff 標(biāo)準(zhǔn)[11]也已從原來(lái)的慢性移植腎腎病的評(píng)估擴(kuò)展至移植術(shù)前供腎活檢評(píng)定。因此，本研究選用Banff標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DCD供腎TO-RBx中常見(jiàn)慢性病變進(jìn)行評(píng)分，以明確具體哪種病理學(xué)改變影響術(shù)后早期移植腎功能。

關(guān)于活檢方式，目前主要包括穿刺活檢及楔形活檢法。穿刺活檢法的優(yōu)點(diǎn)在于可穿刺到腎臟較深部位，獲取足夠的血管，對(duì)動(dòng)脈病變的評(píng)估較為準(zhǔn)確。但與楔形活檢法相比，穿刺活檢獲取的腎小球數(shù)目相對(duì)較少，且可能因穿刺到較深部位血管造成出血。這兩種活檢方法各具明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，使得其在供腎活檢中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議[12-13]。雖然2017版Banff標(biāo)準(zhǔn)[11]推薦楔形活檢法優(yōu)于穿刺活檢法，但我中心通過(guò)反復(fù)實(shí)踐摸索，創(chuàng)建的斜角進(jìn)針負(fù)壓吸引腎活檢法無(wú)論是實(shí)用性或安全性均已得到驗(yàn)證[14]，因此本中心仍采用穿刺活檢法。

DCD潛在捐獻(xiàn)者的直接死因以腦外傷及腦出血最為常見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)因腦出血死亡的供者其供腎GS比例顯著高于因腦外死亡的供者，且前者術(shù)后6月移植腎功能要差于后者。這個(gè)研究結(jié)果存在一定理論基礎(chǔ)的。由于以腦出血為直接死因的供者多伴高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，而腎臟同樣是高血壓病損害的靶器官，可引起腎小球硬化及小動(dòng)脈損害等病理改變，從而影響供腎質(zhì)量及術(shù)后移植腎功能[15]。另外，袁小鵬等[16]曾報(bào)道類似結(jié)論，在其研究中亦發(fā)現(xiàn)因腦出血死亡供者其供腎GS比例要高于因腦外傷死亡供者[(13.1%±12.2%)vs(6.5%±11.4%)，P=0.037]，而前者相應(yīng)受體術(shù)后1年腎功能要差于后者相應(yīng)受者。但本研究因供者臨床資料不全，無(wú)法明確以腦出血為死因的供者是否確實(shí)存在高血壓等基礎(chǔ)疾病，僅從理論上推測(cè)，影響研究結(jié)果的可靠性。另外，兩組間其他慢性病變發(fā)生率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量小有關(guān)，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)研究。

影響腎移植受者腎功能的因素較多，包括DGF、AR及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)類藥物濃度等。本研究中移植腎DGF及AR發(fā)生率較低，可排除DGF及AR對(duì)移植腎功能的影響。此外，在研究中我們比較了不同組間FK506血藥谷濃度之間的差異，結(jié)果顯示兩組間FK506血藥濃度之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此我們認(rèn)為術(shù)前TO-RBx的組織學(xué)改變是影響術(shù)后移植腎功能的獨(dú)立因素。

在關(guān)于供腎慢性病變與移植腎功能的研究中，本研究發(fā)現(xiàn)GS和AH均可獨(dú)立影響受者術(shù)后早期腎功能，既往研究有類似報(bào)道。Lee等[17]發(fā)現(xiàn)GS及CT獨(dú)立影響術(shù)后1年腎功能。Escofet等[18]發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后4年，GS比例每增加1%，受者的eGFR則下降0.8 ml/(min·1.73m2)。Randhawa等[19]則發(fā)現(xiàn)至術(shù)后1年，GS比例每增加10%，受者的eGFR<50 ml/(min·1.73m2)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍。Wazna等[20]發(fā)現(xiàn)有AH組受體術(shù)后3月的eGFR低于無(wú)AH受者[51.2±14.8 ml/(min·1.73m2)vs62.0±16.7 ml/(min·1.73m2)，P<0.03]。MAPI評(píng)分系統(tǒng)[10]將AH作為評(píng)價(jià)供腎質(zhì)量的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，在其單中心研究中發(fā)現(xiàn)存在AH將使得移植腎丟失的風(fēng)險(xiǎn)增加293%。Arias等[21]認(rèn)為在預(yù)測(cè)移植腎存活的價(jià)值方面，CI和AH與GS相似甚至更佳。Cockfield等[22]在其一項(xiàng)大樣本研究中發(fā)現(xiàn)供腎AH與移植腎丟失獨(dú)立相關(guān)，但未能將供腎GS硬化比例與移植腎存活聯(lián)系起來(lái)。

也有部分研究認(rèn)為供腎GS或AH既不影響術(shù)后早期移植腎功能[21]，也不能預(yù)測(cè)移植腎預(yù)后[22]。此外，Wang等[12]系統(tǒng)地收集了近20年來(lái)發(fā)表的673篇相關(guān)方面文獻(xiàn)，從中嚴(yán)格篩選出47篇文獻(xiàn)并詳細(xì)分析供腎各項(xiàng)病理學(xué)改變與移植腎功能之間的相關(guān)性，研究顯示上述文獻(xiàn)研究結(jié)果的科學(xué)性和可借鑒性很差，尚無(wú)某一項(xiàng)固定的、 單一的病理學(xué)指標(biāo)可直接預(yù)測(cè)移植腎的功能，應(yīng)采用包括腎小球病變、腎小管、間質(zhì)及血管病變?cè)趦?nèi)的復(fù)合性組織評(píng)分系統(tǒng)。因此，我們還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步觀察研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)供者死于腦出血的供腎存在不同程度的GS，進(jìn)而影響術(shù)后早期移植腎功能。GS及AH為DCD供腎活檢中最為常見(jiàn)的兩種慢性病理改變，均可獨(dú)立影響術(shù)后早期移植腎功能，可能對(duì)受者術(shù)后免疫抑制治療方案具有一定指導(dǎo)意義。但本研究來(lái)自單個(gè)臨床中心，樣本量較小，術(shù)后隨訪時(shí)間也較短，仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究加以驗(yàn)證。