夏季

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

陳紅宇

(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434000)

萬(wàn)志盈

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

剖宮產(chǎn)是最普遍的產(chǎn)科手術(shù)，超過(guò)三分之一的孕婦在分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)[1]。術(shù)前留置導(dǎo)尿管有利于暴露視野，避免損傷膀胱和預(yù)防術(shù)后尿潴留[2]，常作為剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，但其屬于侵入性操作，會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染(urinary tract infection，UTI)的風(fēng)險(xiǎn)[3]，70%～80%的UTI均由留置導(dǎo)尿管引起[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，只要術(shù)前排空膀胱，不導(dǎo)尿也可以安全地進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)[5]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)前是否需要常規(guī)留置尿管有待進(jìn)一步研究，本文旨在通過(guò)Meta分析，探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前選擇性留置導(dǎo)尿的可行性與安全性，為臨床決策提供依據(jù)，減少患者導(dǎo)尿過(guò)程的痛苦和費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文以“剖宮產(chǎn)/剖腹產(chǎn)”“留置導(dǎo)尿管/尿管/導(dǎo)尿”“拔除/時(shí)間”“手術(shù)/術(shù)后”；英文以“caesarean section/caesarean delivery/cesarean section/ cesarean delivery”“urinary catheterisation/indwelling catheterisation/urethral catheter /indwelling urinary catheter”“remove/extubation/extraction”“surgery/ operation/pos-toperative”為檢索詞，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(kù)(CBM)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL),并對(duì)已納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①建庫(kù)至2017年3月公開(kāi)發(fā)表，內(nèi)容涉及是否留置導(dǎo)尿。②隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。③研究對(duì)象：年齡≥18歲的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。④結(jié)局指標(biāo)：UTI(排尿困難、尿頻、發(fā)熱，每毫升膿尿(≥10個(gè)白細(xì)胞/mm3)存在100個(gè)大腸桿菌，或每毫升尿培養(yǎng)至少存在105個(gè)任何致病生物[5～7])；尿潴留(不能自主排尿、疼痛、膀胱膨脹，需要導(dǎo)尿來(lái)減輕癥狀[8])；手術(shù)時(shí)間(手術(shù)開(kāi)始到完成皮膚縫合的時(shí)間間隔)；手術(shù)困難(包括難以識(shí)別、避免膀胱損傷和尋找子宮切口的地方[6])；第一次排尿不適(排尿時(shí)尿急、尿灼、尿痛和排尿困難[6])；第一次下床活動(dòng)時(shí)間間隔(手術(shù)開(kāi)始到術(shù)后第一次下床活動(dòng)的時(shí)間間隔)；住院時(shí)間(手術(shù)開(kāi)始到出院)；總費(fèi)用(住院期間的總費(fèi)用)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、評(píng)論文章、會(huì)議論文摘要。②無(wú)法獲取全文，數(shù)據(jù)資料不全。③無(wú)法獲取結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)與資料的提取

由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量的評(píng)價(jià)和資料提取，意見(jiàn)不同時(shí)，與第3名研究員討論后裁決。仔細(xì)閱讀文題、摘要，去除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文章，精讀初篩文獻(xiàn)全文，確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。提取的內(nèi)容為基本特征(作者、發(fā)表年限)、研究對(duì)象、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、樣本量和結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，包括隨機(jī)順序的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性和其他偏倚。若完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量為“A”，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，研究質(zhì)量較高；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量為“B”，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量為“C”，表明偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，研究質(zhì)量較低。

1.4 資料分析

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。首先確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，進(jìn)行亞組分析或經(jīng)判斷無(wú)臨床異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則放棄Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果

數(shù)據(jù)庫(kù)初檢出文獻(xiàn)861篇，其他途徑未補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)；經(jīng)過(guò)NoteExpress軟件去除重復(fù)的文獻(xiàn)，剩余223篇；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，去除167篇；仔細(xì)閱讀全文，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)51篇，獲得5篇RCT研究。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入5篇RTC，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。3篇文獻(xiàn)沒(méi)有做到分配隱藏，均沒(méi)有病例的丟失、退出。所有文獻(xiàn)雙盲均不清楚，雖然在外科手術(shù)中很難執(zhí)行盲法，但結(jié)果收集也沒(méi)有采用盲法，如第一次排尿不適，可能出現(xiàn)偏倚。因此，解釋本文的結(jié)果時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 納入研究的一般情況

納入的研究涉及伊朗、埃及、尼泊爾和中國(guó)，共包含1090例患者。UG(uncatheterised group，UG)為無(wú)導(dǎo)尿組，研究對(duì)象術(shù)前1小時(shí)排空膀胱；CG(catheterised group，CG)為導(dǎo)尿組，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，術(shù)后立即、12h或12h后拔除尿管。蔡錢(qián)根、Divya和Acharya的研究中采用脊髓麻醉，Ghoreishi和Nasr的研究中麻醉方式不清楚，但Nasr的分層研究顯示麻醉類(lèi)型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 納入RTC的一般情況

注：①UTI；②尿潴留；③手術(shù)困難；④總費(fèi)用；⑤手術(shù)時(shí)間；⑥住院時(shí)間；⑦第一次排尿不適；⑧第一次下床活動(dòng)時(shí)間間隔。

2.4 Meta分析結(jié)果

①UTI。3篇[6, 11, 12]進(jìn)行了比較，P=0.68，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=0.05，95%CI(0.03～0.11)，Z=7.56，P<0.05，提示CG組泌尿系統(tǒng)感染率大于UG組。根據(jù)公式Nfs0.05=(∑Z/1.64)2-K[14](Z為各獨(dú)立研究的Z值，K為研究個(gè)數(shù))計(jì)算Nfs0.05(失安全系數(shù))為104，見(jiàn)圖1。②尿潴留。3篇[10, 11, 13]進(jìn)行了尿潴留發(fā)生率的比較，P=0.97，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=3.72，95%CI(0.61～22.8)，Z=1.42，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。③手術(shù)時(shí)間。3篇[11～13]進(jìn)行了手術(shù)時(shí)間的比較，麻醉方式一樣，都是椎管內(nèi)麻醉。經(jīng)檢驗(yàn)，P=0.11，I2=55%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=-0.72，95%CI(-2.6～1.15)，Z=0.76，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖3。④第一次排尿不適。4篇[10～13]進(jìn)行了第一次排尿不適的比較。經(jīng)檢驗(yàn)，P<0.05，I2=97%，存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，RR=0.17，95%CI(0.04～0.74)，Z=2.36，P=0.02，提示CG組第一次排尿出現(xiàn)不適較UG組的多，Nfs0.05=460，見(jiàn)圖4。⑤第一次下床活動(dòng)時(shí)間間隔。4篇[6, 10, 11, 13]進(jìn)行了比較。經(jīng)檢驗(yàn)，P<0.05，I2=100%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=-8.18，95%CI(-17.65～1.28)，Z=1.69，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)圖5。⑥住院時(shí)間。4篇[10～13]進(jìn)行了住院時(shí)間的比較。經(jīng)檢驗(yàn)，P<0.05，I2=95%，異質(zhì)性可能是不同國(guó)家醫(yī)療技術(shù)有差異，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=-0.5，95%CI(-0.87～-0.13)，Z=2.66，P<0.05，提示UG組住院時(shí)間較短，Nfs0.05 =173，見(jiàn)圖6。

圖1 UG組與CG組UTI發(fā)生率比較的Meta分析結(jié)果

圖2 UG組與CG組尿潴留發(fā)生率比較的Meta分析結(jié)果

圖3 UG組與CG組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析結(jié)果

圖4 UG組與CG組第一次排尿不適比較的Meta分析結(jié)果

圖5 UG組與CG組第一次下床活動(dòng)時(shí)間間隔比較的Meta分析結(jié)果

2.5 偏倚與敏感性分析

納入的5篇文獻(xiàn)質(zhì)量采用失安全系數(shù)法檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，Nfs0.05越大，尤其是當(dāng)Nfs0.05明顯大于5k+10時(shí)[15]，說(shuō)明Meta分析結(jié)果的可靠性較好，被推翻的可能性小，結(jié)論受發(fā)表偏倚的影響不大。分別計(jì)算UTI、排尿不適和住院時(shí)間的Nfs0.05，結(jié)果分別為104、460和173，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。對(duì)每組Meta分析進(jìn)行敏感性分析，刪除一個(gè)大樣本或小樣本的研究后，合并效應(yīng)量變化不大，說(shuō)明Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

圖6 UG組與CG組住院時(shí)間比較的Meta分析結(jié)果

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥主要是產(chǎn)后感染，在產(chǎn)后感染中UTI是最常見(jiàn)的，80%的UTI與使用尿管有關(guān)[4]。本文分析結(jié)果顯示UTI與留置尿管有關(guān)，與Hata[16]的研究結(jié)果一致。留置導(dǎo)尿增加UTI的風(fēng)險(xiǎn)的原因是導(dǎo)尿操作增加了尿路感染的幾率，若導(dǎo)尿過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的污染都易造成感染，而且留置導(dǎo)尿管容易損傷尿道黏膜，破壞機(jī)體正常的防御屏障，增加了尿路逆行感染的機(jī)會(huì)[17]。

產(chǎn)后尿潴留是指產(chǎn)后6～8h出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為尿液點(diǎn)滴而下或完全閉塞不通，伴有小腹脹急疼痛；或產(chǎn)后多日小便不能排盡，膀胱殘留尿多于100mL[18]，是多個(gè)因素造成的一種暫時(shí)性膀胱功能障礙，尿道的炎性反應(yīng)與水腫都會(huì)引起尿潴留[19]。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿的一個(gè)主要原因是預(yù)防尿潴留，但本研究的Meta分析結(jié)果顯示，UG組與CG組尿潴留的發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明是否使用尿管對(duì)尿潴留的發(fā)生影響不大。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，不建議將留置尿管作為一項(xiàng)預(yù)防尿潴留的干預(yù)措施來(lái)使用。

本研究的Meta分析結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前留置導(dǎo)尿一是為了暴露手術(shù)視野，減少手術(shù)的困難程度，二是擔(dān)心手術(shù)過(guò)程中尿液引起膀胱膨脹，造成膀胱的誤傷，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)只需要30min左右，術(shù)中產(chǎn)生的尿量不會(huì)造成膀胱很大程度的膨脹，因而不會(huì)遮擋視野，增加手術(shù)的困難和誤傷[5]。實(shí)際上，稍微膨脹的膀胱讓醫(yī)生更容易判斷膀胱和輸尿管，減少誤傷[11]。納入的研究中沒(méi)有1例意外的損傷膀胱的情況，所以術(shù)前留置導(dǎo)尿可能對(duì)手術(shù)的安全性沒(méi)有任何影響，也許是一個(gè)不必要的干預(yù)。

本研究的Meta結(jié)果表明CG組第一次排尿不適的產(chǎn)婦比較多。尿道有豐富的副交感和交感神經(jīng)，異物和炎癥刺激均可引起尿急、尿痛及會(huì)陰部的不適，而且導(dǎo)尿操作造成的尿道黏膜損傷也會(huì)引起排尿時(shí)的不適[20]。Divya[13]的研究中CG組經(jīng)歷中、重度不適的占50.7%～85.3%，而在NC組，44%的產(chǎn)婦只有輕微的不適感。但是此Meta分析異質(zhì)性很大，可能由于“不適”屬于主觀感覺(jué)，需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可納入的文獻(xiàn)中僅有1篇[13]采用數(shù)字評(píng)定量表來(lái)評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度，雖然采用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)進(jìn)行分析，但對(duì)結(jié)果的解釋仍需謹(jǐn)慎。未來(lái)的研究需要用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估導(dǎo)尿后的不適感。

盡管納入的文獻(xiàn)中有4篇都顯示不進(jìn)行留置導(dǎo)尿的產(chǎn)婦會(huì)更早的下床活動(dòng)，但Acharya[11]的研究中，第一次下床活動(dòng)的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在爭(zhēng)議。因此對(duì)此進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能是盡管早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防治腹腔粘連，但活動(dòng)時(shí)容易牽拉尿管而引起疼痛[21]，大多產(chǎn)婦都害怕活動(dòng)牽拉而引起疼痛，不愿意下床去廁所；另外，尿管造成的不舒適和對(duì)意外掉管的恐懼更加限制產(chǎn)婦的自由活動(dòng)[22]。因此，是否進(jìn)行留置導(dǎo)尿?qū)Ξa(chǎn)婦第一次下床活動(dòng)的早晚沒(méi)有影響，但為了加快術(shù)后的康復(fù)，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)。

本研究Meta分析結(jié)果顯示UG組的住院時(shí)間明顯少于CG組?？赡苁且?yàn)榱糁脤?dǎo)尿增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生感染將延長(zhǎng)術(shù)后抗生素的使用時(shí)間；還可能由于尿管的存在限制了產(chǎn)婦的活動(dòng)，活動(dòng)的減少不利于產(chǎn)后康復(fù)，從而增加了住院時(shí)間。另外術(shù)前留置導(dǎo)尿不僅增加了導(dǎo)尿管、尿袋的費(fèi)用，而且若發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染將增加治療的費(fèi)用，加重產(chǎn)婦的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，納入的5篇研究表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)不進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿顯著減少了UTI和第一次排尿不適感，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療成本，減輕了護(hù)理人員的工作量，并且未增加尿潴留的發(fā)生率和手術(shù)的困難，與文獻(xiàn)[23]的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果一致。另外納入研究中UG組需要術(shù)后導(dǎo)尿的產(chǎn)婦，分別是因?yàn)榫o急剖宮產(chǎn)、胎盤(pán)植入和子宮收縮乏力這種特殊的情況，與留置導(dǎo)尿無(wú)關(guān)。因此，剖宮產(chǎn)患者在術(shù)前應(yīng)有選擇性地導(dǎo)尿，而不是所有患者都常規(guī)留置導(dǎo)尿。由于本研究納入的5篇文獻(xiàn)數(shù)量偏少，無(wú)法繪制漏斗圖，陰性結(jié)果無(wú)法計(jì)算失安全系數(shù)，存在發(fā)表偏倚的可能，沒(méi)有分層分析術(shù)中麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用對(duì)結(jié)果的影響。未來(lái)的研究應(yīng)該需要更大的樣本量來(lái)關(guān)注評(píng)估這些問(wèn)題，使其全面、可靠，為臨床提供更好的循證證據(jù)。

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