江加琴，周志芳

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州 434020)

放射治療是鼻咽癌的首選治療手段，但放療在殺滅腫瘤的同時(shí)也對(duì)正常組織造成嚴(yán)重的損傷，輕者可表現(xiàn)張口困難和頸部活動(dòng)受限，重者可致殘[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻咽癌患者放療后6個(gè)月，張口困難發(fā)生率為14.9%，2年發(fā)生率為66.4%[2]。正確的進(jìn)行功能鍛煉可減少頸面部肌肉纖維化，有效地預(yù)防張口困難，以保持最大張口度和顳頜關(guān)節(jié)的靈活度，提高患者的生活質(zhì)量[3]?；颊咦≡浩陂g常因各種原因沒有正規(guī)的進(jìn)行功能鍛煉，為減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者正確規(guī)范的進(jìn)行功能鍛煉，而立此項(xiàng)目。品管圈(quality control circle QCC)是指由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[4]。

1 實(shí)施方法

1.1 成立品管圈小組

由自愿參加來自不同病區(qū)不同層次的10名圈員組成品管圈小組，平均年齡30.8歲，職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士1名，副主任醫(yī)師1名。由專業(yè)知識(shí)豐富、熟悉品管圈質(zhì)量管理工具的護(hù)士長任圈長，負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)的策劃與組織，1名護(hù)師任秘書，負(fù)責(zé)記錄品管圈活動(dòng)內(nèi)容，科護(hù)士長任輔導(dǎo)員。每2周召開圈會(huì)一次，固定為雙周周二18∶00至19∶00。圈名和圈徽由圈員投票決定，圈名為攜手圈，其寓意是醫(yī)患攜手共進(jìn)，用我們的專業(yè)知識(shí)為患者點(diǎn)亮希望之光。

1.2 主題選定

全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，在5個(gè)候選題目中從重要性、迫切性、圈能力3個(gè)方面評(píng)分，每項(xiàng)按5、3、1進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選定得分最高的“降低鼻咽癌放療患者功能鍛煉缺失率”為本次活動(dòng)主題，上述3個(gè)方面得分分別為46、42、36分，總分為124分。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃

本次活動(dòng)的計(jì)劃周期為6個(gè)月，活動(dòng)時(shí)間為2016年5至10月，使用甘特圖制定活動(dòng)計(jì)劃，將10個(gè)步驟進(jìn)行人員、時(shí)間的分配，將QCC的各項(xiàng)工具運(yùn)用于品管圈活動(dòng)中。

1.4 現(xiàn)況把握

表1 鼻咽癌放療患者功能鍛煉執(zhí)行情況

根據(jù)相關(guān)流程圖，制定了鼻咽癌功能鍛煉執(zhí)行查檢表，從姓名、年齡、放療開始時(shí)間、鼻咽癌功能鍛煉執(zhí)行情況4個(gè)方面對(duì)2016年5月18日至6月15日43名鼻咽癌放療患者功能鍛煉情況遵循“三現(xiàn)”原則進(jìn)行現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)查看，并查檢匯總：鍛煉頻率不夠有19人次，鍛煉幅度不夠11人次，不按時(shí)鍛煉3人次，鍛煉步驟不全2人次，完全不鍛煉2人次，其他1人次。依據(jù)品管圈80/20原則，將鍛煉頻率不夠和鍛煉幅度不夠定為本次品管圈活動(dòng)改進(jìn)項(xiàng)目的主要問題。鼻咽癌放療患者功能鍛煉執(zhí)行情況如表1。

1.5 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))[5]。本次品管圈活動(dòng)能力為78%(78/100)；從表1可見該案例的改善重點(diǎn)的累計(jì)百分比為78.95%；現(xiàn)況值為88.37%(38/43)。故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=88.37%-(88.37%×78%×78.95%)=33.95%。

1.6 原因分析及真因驗(yàn)證

真因分析是品管圈活動(dòng)的重要一環(huán)。通過對(duì)問題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，小組成員開闊思路，集思廣益，從能夠設(shè)想的所有角度去想象可能產(chǎn)生的全部原因，做成魚骨圖[5]。從(人、物、方法、其他)方面進(jìn)行小組討論歸納(見圖1、圖2)采取“評(píng)定法”從重要性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等方面，按照極重要5分、重要3分、不重要1分進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20原則選出鼻咽癌放療患者功能鍛煉頻率不夠的要因：①護(hù)士?？浦R(shí)缺乏；②患者重要性認(rèn)識(shí)不足；③無功能鍛煉計(jì)劃；④監(jiān)控力度欠缺。患者功能鍛煉幅度不夠的要因：①護(hù)士宣教不到位；②患者知識(shí)缺乏；③用物缺乏；④健教方式單一；⑤監(jiān)控力度欠缺。選定原因后，進(jìn)行一周的真因驗(yàn)證。采取“觀察法、問卷調(diào)查法”，根據(jù)“三現(xiàn)”原則進(jìn)行現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)的查看，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、整理、分析，判斷出真因?yàn)椋孩贌o功能鍛煉計(jì)劃；②護(hù)士宣教不到位；③患者重要性認(rèn)識(shí)不足。

圖1 患者功能鍛煉頻率不夠真因分析魚骨圖

圖2 患者功能鍛煉幅度不夠真因分析魚骨圖

1.7 擬定對(duì)策及實(shí)施

對(duì)策擬定及實(shí)施是品管圈質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。針對(duì)真因，組員通過頭腦風(fēng)暴，提出多項(xiàng)對(duì)策，整理記錄后，采取“評(píng)定法”從重要性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等方面，按照極重要5分、重要3分、不重要1分進(jìn)行評(píng)分，圈成員投票人數(shù)10人，總分為150分，以“80/20”原則120分以上判定為實(shí)行對(duì)策，最終確定10項(xiàng)對(duì)策，經(jīng)小組會(huì)議確定對(duì)策具體內(nèi)容、負(fù)責(zé)人、實(shí)施時(shí)間、對(duì)策處置及對(duì)策效果確認(rèn)。

1)制定功能鍛煉計(jì)劃 ①根據(jù)放療開始時(shí)間確定鍛煉時(shí)間；②制定功能鍛煉計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)流程，易于患者鍛煉；③制定功能鍛煉計(jì)劃表；④科室對(duì)護(hù)士及家屬進(jìn)行培訓(xùn)；⑤定期檢查患者執(zhí)行情況，家屬督促進(jìn)行監(jiān)測，每天記錄，養(yǎng)成習(xí)慣。為期2個(gè)月的實(shí)施，由圈員進(jìn)行查檢，可見護(hù)士熟練應(yīng)用計(jì)劃表及流程；患者及家屬反映效果良好；鍛煉頻率不夠缺失率由改善前44.19%下降到22.86%。改進(jìn)后效果良好，持續(xù)應(yīng)用推行中；將功能鍛煉計(jì)劃表使用納入標(biāo)準(zhǔn)化。

2)組織多種形式健康教育 ①定期組織健教課堂，集中聽課；②組織患者現(xiàn)身說法；③制作PPT，展示發(fā)生不良反應(yīng)實(shí)例圖；④印制圖文并茂的健康教育處方。為期2個(gè)月的實(shí)施，由圈員進(jìn)行查檢，可見護(hù)士熟練應(yīng)用計(jì)劃表及流程；患者熟練掌握功能鍛煉，功能鍛煉計(jì)劃表無缺項(xiàng)；鍛煉頻率不夠缺失率由改善前44.19%下降為改善中22.86%。改良后效果良好，患者自覺鍛煉，家屬嚴(yán)格監(jiān)督。

3)制作視頻，組織多形式培訓(xùn) ①拍攝功能鍛煉視頻，放療健康教育視頻，護(hù)患學(xué)習(xí)；②制定功能鍛煉專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查；③組織多種形式的學(xué)習(xí)；④準(zhǔn)備鍛煉樂福包。為期1月的實(shí)施，由圈員進(jìn)行查檢，患者熟練掌握功能鍛煉操，現(xiàn)場檢查合格；鍛煉幅度不夠缺失率由改善前25.58%下降到改善中8.57%。改進(jìn)后效果良好，持續(xù)應(yīng)用推行中。

4)建立作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)流程 包括標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書兩項(xiàng)，拍攝視頻兩部；實(shí)施教育并推廣應(yīng)用；建立制度并常態(tài)管理。

2 效果評(píng)價(jià)

由圈員統(tǒng)計(jì)開展品管圈活動(dòng)后(2016年5至10月)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)搜集方法同改善前，通過對(duì)腫瘤科所有鼻咽癌放療功能鍛煉執(zhí)行情況進(jìn)行查檢，收治鼻咽癌行放療患者35例，功能鍛煉缺失率為31.43%，較實(shí)施前明顯降低。見表2。

3 討論

表2 開展品管圈活動(dòng)前后鼻咽癌放療患者功能缺失率比較

實(shí)施品管圈活動(dòng)有效降低了鼻咽癌放療患者功能鍛煉缺失率。由于無功能鍛煉計(jì)劃、護(hù)士宣教不到位及患者重要性認(rèn)識(shí)不足等原因，鼻咽癌放療患者功能鍛煉缺失率較高，對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量有一定的影響。攜手圈全體圈員通過為期6個(gè)月的品管圈活動(dòng)，充分發(fā)揮每位圈員的能動(dòng)力，利用品管圈頭腦風(fēng)暴等方法以及帕累托圖、魚骨圖等工具，找出鼻咽癌放療患者功能鍛煉缺失率較高的原因，針對(duì)原因進(jìn)行對(duì)策擬定實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，超額完成目標(biāo)值。實(shí)施品管圈活動(dòng)后有效降低了鼻咽癌放療患者功能鍛煉缺失率。

圖3 QCC活動(dòng)實(shí)施前后團(tuán)隊(duì)綜合能力雷達(dá)圖

實(shí)施品管圈活動(dòng)有利于提高護(hù)士的評(píng)判性思維和綜合能力。本次品管圈活動(dòng)所有的圈員都參與進(jìn)去，觀察學(xué)習(xí)并發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，尋找原因，制定改進(jìn)措施。為期6個(gè)月的品管圈活動(dòng)，圈員的綜合能力有所提高。護(hù)士的品管圈知識(shí)從無到有，包括查閱文獻(xiàn)、制作PPT、繪制魚骨圖、帕累托圖、運(yùn)用PDCA等方面；提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性。匯總數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)與改善前雷達(dá)圖比較，品管圈手法、解決問題的能力以及工作責(zé)任心都明顯增強(qiáng)，見圖3。

本次品管圈活動(dòng)在有形和無形上都取得了很好的成果。有利于科室健康教育等工作的開展。但仍存在很多不足，如樣本量太??；對(duì)品管圈手法掌握不牢， 導(dǎo)致活動(dòng)的開展過程中走了不少彎路；圈員之間的配合不夠好等，需在下次品管圈活動(dòng)中持續(xù)改進(jìn)。

[1]尤國美,戴勤，劉麗華,等.鼻咽癌病人放療期功能鍛煉依從性的分析及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(10)：2034～2036.

[2] 程慧珊,徐雪琴，高娟，等.早期示范性健康教育及功能鍛煉督導(dǎo)對(duì)鼻咽癌病人放療后遺癥及生活質(zhì)量影響的研究[J].護(hù)理研究,2011,25(4):1090～1092.

[3] 丘小芬,成素苗，黎燕芳.鼻咽癌患者張口功能鍛煉強(qiáng)度與張口困難程度的相關(guān)性分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(12B):45～46.

[4] 劉庭芳,劉勇.中國品管圈操作手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1～30.

[5] 張幸國.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)踐與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:9～65.