吳曉斌

(荊州市第二人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

鎖骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，占全身骨折的6%左右，屬于常見(jiàn)多發(fā)病。其中鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的75%～80%，是鎖骨骨折中最常見(jiàn)的類(lèi)型[1,2]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為鎖骨骨折多可通過(guò)保守治療治愈。近年來(lái)隨著治療理念的更新、外科技術(shù)的完善和固定器材的改進(jìn)，越來(lái)越多的研究顯示手術(shù)治療后患者的功能善、骨折不愈合率、畸形愈合率均優(yōu)于保守治療。但目前研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，主要有切口相關(guān)的麻木、內(nèi)植物激惹需要手術(shù)取出、感染、內(nèi)固定失敗等，其中最常見(jiàn)并發(fā)癥是肩胸部的麻木[3]。鎖骨上神經(jīng)在鎖骨區(qū)的分布有規(guī)律可循，損傷是可以避免的。我們對(duì)進(jìn)行鎖骨上神經(jīng)游離保護(hù)與未進(jìn)行神經(jīng)游離保護(hù)的鎖骨骨折患者，通過(guò)8～12個(gè)月術(shù)后隨訪進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年5月至2016 年5月間收治的鎖骨中段且行手術(shù)治療的患者，共調(diào)查符合條件患者40例，納入本次研究。其中男23例(57.5%)，女17例(42.5%)，平均年齡33(18～64)歲。受傷原因：間接暴力26例，直接暴力14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16周歲；②骨折位置為中段三分之一處；③初次骨折，且為新鮮骨折；④術(shù)前無(wú)局部麻木癥狀及感覺(jué)障礙；⑤有良好的認(rèn)知，表述能力正常，能順利完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<16周歲；②陳舊性骨折；③患者在手術(shù)前訴已有局部麻木癥狀及感覺(jué)障礙；④無(wú)良好的認(rèn)知，無(wú)法配合治療及隨訪；⑤有多處骨折或伴有腦外傷及胸腔臟器損傷患者。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式選擇臂叢麻醉，麻醉滿意后患肩墊高，用記號(hào)筆畫(huà)出鎖骨輪廓。切開(kāi)皮膚，雙極電凝止血，對(duì)照組患者行鎖骨表面上方橫行切口，逐層切開(kāi)至鎖骨骨面。神經(jīng)保護(hù)組選用同樣切口，但區(qū)別在于進(jìn)行暴露時(shí)，逐層解剖，并尋找鎖骨上神經(jīng)分支，沿神經(jīng)走行向兩端游離，游離時(shí)注意盡量保留神經(jīng)周?chē)糠纸钅そM織，以幫助神經(jīng)抵抗皮瓣?duì)坷o予橡皮片保護(hù)后進(jìn)一步暴露鎖骨。進(jìn)行骨折復(fù)位、鋼板放置鎖骨上方后，攻絲測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度螺釘，整個(gè)復(fù)位及內(nèi)固定置入過(guò)程中盡量減少鎖骨上神經(jīng)張力，避免過(guò)度牽拉。關(guān)閉創(chuàng)面前確認(rèn)各神經(jīng)分支所在位置，并用絲線標(biāo)記神經(jīng)區(qū)域，不放置引流，逐層縫合創(chuàng)面。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

內(nèi)固定后進(jìn)行患側(cè)上肢懸吊固定，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行功能鍛煉，避免患肢過(guò)早負(fù)重。兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3～5d。

術(shù)后8～12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，比較兩組患者術(shù)后肩胸部麻木發(fā)生率、麻木嚴(yán)重程度、面積大小等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所得觀察指標(biāo)平均值輸入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用例(%)表示兩組患者有無(wú)麻木情況，麻木程度，及麻木面積，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后8～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，神經(jīng)保護(hù)組22例患者中，有1例因術(shù)中游離牽拉原因出現(xiàn)麻木癥狀較重，術(shù)后半年逐漸緩解恢復(fù)，其余神經(jīng)保護(hù)組發(fā)生肩胸部麻木的發(fā)生率、麻木嚴(yán)重程度、面積大小等，明顯優(yōu)于對(duì)照組(見(jiàn)表1、表2)。在術(shù)后癥狀最嚴(yán)重時(shí)，對(duì)照組所有患者100%出現(xiàn)了局部麻木情況，以中度麻木為主，而神經(jīng)保護(hù)組有21例(95%)發(fā)生麻木，以輕度麻木為主。內(nèi)固定后1年時(shí)，對(duì)照組和神經(jīng)保護(hù)組仍分別有16和12例殘留麻木癥狀，其余患者無(wú)麻木感，但兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且內(nèi)固定后1年時(shí)兩組患者的麻木情況均明顯比最嚴(yán)重時(shí)減輕(P<0.05)。表明術(shù)中游離鎖骨上神經(jīng)保護(hù)對(duì)于遠(yuǎn)期麻木癥狀改善有明顯效果。

表1 鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定治療中鎖骨上神經(jīng)游離保護(hù)對(duì)患者術(shù)后麻木的影響

表2 鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定中鎖骨上神經(jīng)游離保護(hù)對(duì)患者術(shù)后局部麻木面積的影響

3 討論

現(xiàn)階段鎖骨中段移位骨折治療方法多采用手術(shù)治療，因鎖骨解剖位置表淺，易顯露，鎖骨下解剖復(fù)雜，故手術(shù)重心往往放在骨折解剖復(fù)位、臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管保護(hù)上，忽視鎖骨上神經(jīng)游離保護(hù)，導(dǎo)致患者骨折術(shù)后出現(xiàn)肩胸部麻木及疼痛的癥狀。鎖骨上神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)，源于C3和C4頸淺叢神經(jīng)根，支配肩部前內(nèi)側(cè)及鎖骨水平以下的近側(cè)胸壁的感覺(jué)。通常鎖骨上神經(jīng)分為內(nèi)外側(cè)兩支，有近半數(shù)可能出現(xiàn)中間支，位于內(nèi)外側(cè)支之間[4]。只有接近胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)范圍才是相對(duì)的安全區(qū)。而鎖骨骨折的好發(fā)部位為中三分之一。放置鋼板的區(qū)域也正好位于鎖骨上神經(jīng)可能出現(xiàn)的區(qū)域，故較容易造成醫(yī)源性損傷。因鎖骨上神經(jīng)越過(guò)鎖骨的特殊解剖關(guān)系，當(dāng)采用鎖骨上手術(shù)切口時(shí)，鎖骨上神經(jīng)的損傷更普遍。另外許多術(shù)者對(duì)鎖骨上神經(jīng)認(rèn)識(shí)不夠，同時(shí)認(rèn)為不值得為游離感覺(jué)神經(jīng)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，Wang等[5]報(bào)道了鎖骨中三分之一骨折手術(shù)后鎖骨上神經(jīng)損傷導(dǎo)致麻木的自然史，其發(fā)生率為55.3%，癥狀最嚴(yán)重時(shí)約在術(shù)后1個(gè)月，90.5%的患者麻木癥狀會(huì)漸漸有所緩解。在背包或有肩帶衣著時(shí)71.4%的患者感覺(jué)到麻木感加重。然而，隨著患者對(duì)醫(yī)療滿意度的提高，以及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，且鎖骨上神經(jīng)損傷術(shù)后引起肩胸部麻木可能會(huì)影響患者治療效果的滿意度，故皮神經(jīng)的保護(hù)越來(lái)越受到人們重視。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者報(bào)道術(shù)中進(jìn)行鎖骨上神經(jīng)的游離保護(hù)，均取得了良好的療效，有的報(bào)道94.4%及100%的患者術(shù)后均無(wú)鎖骨上神經(jīng)損傷后的麻木等癥狀[6,7]。

本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)鎖骨上皮神經(jīng)較纖細(xì)，且存在變異性，術(shù)中難以辨認(rèn)易損傷，復(fù)位及內(nèi)固定物置入過(guò)程中神經(jīng)易牽拉，縫合過(guò)程中為避開(kāi)皮神經(jīng)，鎖骨上神經(jīng)會(huì)迂曲重疊約1～2mm，術(shù)后局部瘢痕壓迫等種種原因，導(dǎo)致部分患者術(shù)后仍存在肩胸部麻木，但術(shù)后3～6月癥狀會(huì)逐漸緩解或面積減少。

綜上所述，鎖骨上神經(jīng)損傷是鎖骨骨折常見(jiàn)并發(fā)癥，雖然皮神經(jīng)損傷不影響肩關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后長(zhǎng)期肩胸部麻木，感覺(jué)異常對(duì)生活仍有輕度異常，術(shù)中對(duì)鎖骨上神經(jīng)游離保護(hù)，可有效降低術(shù)后患者肩胸部皮膚感覺(jué)障礙發(fā)生率，具有較高的臨床意義，但本研究病例數(shù)據(jù)有限，仍需要更多大樣本資料的對(duì)照研究。

[1]McKee R C，Whelan D B，Schemitsch E H，et al.Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures：a Meta-analysis of randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94(8)： 675～684.

[2]成本強(qiáng)，鄧海棠，陳友明，等.不同內(nèi)固定方法治療鎖骨骨折療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(4)：383～384.

[3]王秀會(huì)，王莆，夏勝利，等.鎖定鋼板經(jīng)皮治療鎖骨中段骨折的療效評(píng)價(jià)[J].中華手外科雜志，2012，28(6)：380～381．

[4] Nathe T, Tseng S, Yoo B.The anatomy of the supraclavicular nerve during surgical approach to the clavicular shaft[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):890～894.

[5] Wang L, Ang M, Lee K T, et al.Cutaneous hypoesthesia following plate fixation in clavicle fractures[J].Indian J Orthop,2014,48(1):10～13.

[6] 沈軍,劉遵勇,余迎浩,等.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保護(hù)鎖骨上神經(jīng)治療鎖骨骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科志,2014,22(10):25～26.

[7] 胡壽勇,石華峰,謝輝,等.保護(hù)鎖骨上神經(jīng)行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[J].中華手外科雜志,2015,31(3):235.