王冬艷，華 欣，張志峰，葉記林，季 琰

1　免疫檢查點(diǎn)抑制藥現(xiàn)狀

1.1免疫檢查點(diǎn)在抗腫瘤免疫中的研究現(xiàn)狀 當(dāng)腫瘤發(fā)生腫瘤特異性抗原的共刺激信號(hào)通過(guò)表面受體CD28和其他共刺激分子的表達(dá)，并遷移到腫瘤相關(guān)抗原的網(wǎng)站，從而表達(dá)檢查點(diǎn)受體，這些免疫檢查點(diǎn)是免疫調(diào)節(jié)過(guò)程中的免疫抑制信號(hào)，會(huì)導(dǎo)致免疫抑制性腫瘤微環(huán)境形成，使腫瘤細(xì)胞得以逃避機(jī)體免疫監(jiān)視和殺傷［1］。

在機(jī)體有效的抗腫瘤免疫過(guò)程中，T細(xì)胞作為核心執(zhí)行者，首先被T細(xì)胞受體 （T cell receptor，TCR）介導(dǎo)的抗原識(shí)別信號(hào)激活，同時(shí)眾多的共刺激信號(hào)和共抑制信號(hào)精細(xì)調(diào)節(jié)T細(xì)胞反應(yīng)的強(qiáng)度和質(zhì)量，這些抑制信號(hào)即為免疫檢查點(diǎn)。目前研究最為透徹的免疫檢查點(diǎn)有：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白 4（T-lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）、淋巴細(xì)胞活化基因-3（Lymphocyteactivation gene-3，LAG-3/CD223）、T細(xì)胞活化的V結(jié)構(gòu)域免疫球蛋白抑制藥（V-domain Ig-containing suppressor of T-cell activation，VISTA）、T細(xì)胞免疫球蛋白和黏蛋白-3（T-cell immunoglobulin and mucin-3，TIM-3）等位點(diǎn)。其中，目前研究中效果最顯著的是CTLA-4以及PD-1兩類(lèi)免疫檢查點(diǎn)。免疫檢查點(diǎn)抑制藥能重新激活抗腫瘤免疫從而促進(jìn)腫瘤消退。

1.2第一代免疫檢查點(diǎn)CTLA-4受體及其抑制藥之前對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制藥的研究首要目標(biāo)放在抑制CTLA-4上，CTLA-4通路主要在免疫系統(tǒng)活化的早期發(fā)揮作用，在體外研究的基礎(chǔ)上，抗CTLA-4抗體的抗腫瘤作用也在多種動(dòng)物模型中得到證實(shí)，如惡性黑色素瘤、乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤和大腸癌等。目前在美國(guó)可用的和正進(jìn)行進(jìn)一步研究的CTLA-4免疫檢點(diǎn)抑制藥包括Ipilimumab和Tremulimumab，其中美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已經(jīng)批準(zhǔn)應(yīng)用的是Ipilimumab［2］。 但近年有研究表明 CTLA-4 抑制藥應(yīng)用后客觀反應(yīng)不明顯［3］，其抗腫瘤作用僅對(duì)幾種腫瘤細(xì)胞系有效，例如B16惡性黑素瘤模型對(duì)CTLA-4抑制藥治療不敏感［4］，此后臨床研究也表明CTLA-4抑制藥的不良反應(yīng)相對(duì)比較嚴(yán)重［5］，而PD-1抑制藥相對(duì)較輕，有臨床研究表明PD-1抑制藥Pembro-lizumab對(duì)比CTLA-4抑制藥Ipilimumab用于晚期黑色素瘤一線(xiàn)治療的研究證實(shí)：對(duì)于晚期黑色素瘤患者，PD-1單抗Pembrolizumab能顯著改善無(wú)進(jìn)展生存期 （progression-free survival，PFS）、 總生存期 （overall survival，OS），且高級(jí)別毒性反應(yīng)發(fā)生率更低［6］。

1.3第一代免疫檢查點(diǎn)PD-1及其受體抑制藥PD-1與CTLA-4二者作為免疫檢查點(diǎn)的關(guān)鍵成員具有相似性，但也存在許多差異，與CTLA-4相比，PD-1由活化T細(xì)胞轉(zhuǎn)錄調(diào)控，其在細(xì)胞表面的表達(dá)通常較CTLA-4的膜表達(dá)晚些。PD-1有2個(gè)配體：PD-L1、PD-L2，PD-1 結(jié)合 PD-L1 和 PD-L2后，呈遞免疫表達(dá)的負(fù)向信號(hào)［7］。PD-L2主要表達(dá)在APC表面，而PD-L1表達(dá)于活化的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、活化的單核細(xì)胞以及樹(shù)突狀細(xì)胞。而PD-1/PD-L1通路主要在免疫系統(tǒng)效應(yīng)期的腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮重要作用。基于以上的研究背景PD-1/PD-L1免疫療法是當(dāng)前備受矚目的一類(lèi)抗癌免疫療法。

目前在美國(guó)可用的和正在進(jìn)一步研究的免疫檢點(diǎn)抑制藥包括：PD-1抑制藥：Pembrolizumab、Nivolumab、Pidilizumab、PDR001，PD-L1 抑 制 藥 ：Atezolizumab、Durvalumab、Avelumab。 其中目前美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)應(yīng)用包括Pembrolizumab、Nivolumab、Atezolizumab和2017年5月FDA加速批準(zhǔn)，用于治療晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的durvalumab。其他的PD-1抑制藥、PD-L1抑制藥仍處于臨床Ⅱ/Ⅲ期的研究階段［2］。

1.4其他免疫檢查點(diǎn)抑制藥 而新的免疫檢查點(diǎn)的研究成果也正在向臨床轉(zhuǎn)化中。目前 LAG-3抑制藥已經(jīng)進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT01968109），TIM-3抑制藥目前尚未進(jìn)入臨床，但已處于研發(fā)階段。因此將免疫檢查點(diǎn)抑制藥的研究和應(yīng)用目前集中在第二代檢查點(diǎn)及其配體PD-1/PD-L1上。

2　PD-1/PD-L1表達(dá)在抗腫瘤免疫中的作用

2.1在腫瘤的診斷中作用 PD-1與PD-L1的相互作用是腫瘤免疫逃逸的關(guān)鍵，研究表明PD-1/PD-L1在多種腫瘤細(xì)胞中過(guò)表達(dá)。如目前已經(jīng)批準(zhǔn)應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中，PD-1 在包括肺鱗狀細(xì)胞癌［8］在內(nèi)的非小細(xì)胞肺癌［9］中高表達(dá)。國(guó)內(nèi)臨床研究也表明PD-1抗體檢測(cè)肺癌患者外周血單核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC） 膜表面 PD-1 分子具有一定臨床診斷意義［10］。研究表明PD-1在乳腺癌中也有表達(dá)，在乳腺腫瘤周?chē)?rùn)T細(xì)胞高表達(dá)PD-1［11］。在臨床研究中 Gargi等［12］對(duì)三陰性乳腺癌（TNBC）患者進(jìn)行一系列檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)25%～30%患者擁有PD-L1基因。在研究黑色素瘤的表達(dá)中的意義表明，超過(guò)一半的腫瘤樣本高表達(dá)PD-L1［13］。

2.2PD-1/PD-L1通路在抗腫瘤免疫治療作用 所有臨床研究都在腫瘤細(xì)胞中進(jìn)行了PD-L1的表達(dá)，并且發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達(dá)情況對(duì)藥物的療效有預(yù)測(cè)作用，表達(dá)PD-L1能增加藥物更加敏感，腫瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1患者的療效改善明顯［14］。PD-L1抑制藥 Durvalumab（MEDI4736）在所有的 NSCLC患者中的總緩解率達(dá)到23%，其Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)PD-L1陽(yáng)性和陰性的患者的緩解率分別為39%和5%，即PD-L1陽(yáng)性患者的藥物療效更好。抗PD-L1單克隆抗體MPDL3280A的研究也表明對(duì)PD-L1 陽(yáng)性患者的治療效果更好［15，16］。 但這種 PDL1的表達(dá)與療效不一定成對(duì)應(yīng)關(guān)系，在Pembrolizumab對(duì)NSCLC的療效研究中PD-L1陽(yáng)性的NSCLC患者的總緩解率為19%～23%，PD-L1陰性的NSCLC患者的總緩解率為9%～13%［17］。朱凌曦等在對(duì)PD-L1表達(dá)調(diào)控機(jī)制及其對(duì)抗腫瘤免疫反應(yīng)的影響中總結(jié)PD-L1表達(dá)的預(yù)測(cè)價(jià)值可能并不適用于所有類(lèi)型的腫瘤［18］。

2.3與預(yù)后的關(guān)系 最初研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1高表達(dá)與疾病進(jìn)展及不良預(yù)后相關(guān)。PD-L1陽(yáng)性率越高乳腺腫瘤細(xì)胞的分化程度越差［19］，免疫組化分析顯示，PD-L1高表達(dá)于多種造血系統(tǒng)和非造血系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞表面，PD-L1表達(dá)于黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌和腎小細(xì)胞癌等，且與患者的預(yù)后相關(guān)［20］。臨床研究在與黑色素瘤的表達(dá)中的意義表明，PDL1是頭頸部原發(fā)性黏膜惡性黑色素瘤患者預(yù)后不良獨(dú)立標(biāo)志物［13］。近幾年研究腫瘤及其微環(huán)境PDL1表達(dá)上調(diào)與患者預(yù)后的關(guān)系存在爭(zhēng)議。腫瘤及其微環(huán)境中PD-L1/PD-1高表達(dá)，可能顯示抗腫瘤免疫曾經(jīng)活化，是預(yù)后良好的獨(dú)立因素［21］。

3　PD-1/PD-L1抑制藥在抗腫瘤免疫中的應(yīng)用及前景

3.1單藥應(yīng)用 PD-1/PD-L1抑制藥在抗腫瘤免疫中顯示出較高的活性，與抗CTLA-4抗體比較，毒性降低，抗腫瘤譜擴(kuò)大，目前國(guó)外有許多PD-1/PDL1抑制藥對(duì)不同腫瘤的臨床研究的報(bào)道，PD-1/PD-L1抑制藥已經(jīng)用于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、晚期霍奇金淋巴瘤、肝癌、乳腺癌、直腸癌、卵巢癌、惡性胸膜間皮瘤、頭頸腫瘤的治療，國(guó)內(nèi)亦做過(guò)相關(guān)綜述［22］。Pembrolizumab單藥一線(xiàn)治療晚期NSCLC優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的含鉑雙藥化療，美國(guó)FDA和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南將 Pembrolizumab 推薦用于晚期NSCLC的一線(xiàn)治療。研究表明：Atezolizumab，nivolumab，和 pembrolizumab 的二線(xiàn)治療中與傳統(tǒng)化療相比能增加所有Ⅲ期/Ⅳ期鱗狀細(xì)胞和非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌的存活期。Pembrolizumab與以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的一線(xiàn)治療相比能增加50%表達(dá)PD-L1的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌無(wú)進(jìn)展生存率［23］?，F(xiàn)美國(guó)FDA更改Nivolumab的適應(yīng)證為不限組織類(lèi)型的晚期NSCLC二線(xiàn)治療，在NSCLC的臨床研究中，Nivolumab治療NSCLC經(jīng)治患者，可以使總緩解率和緩解的持續(xù)時(shí)間都有提高［24］。Atezolizumab二線(xiàn)治療晚期NSCLC，在晚期NSCLC的療效確切、不良反應(yīng)發(fā)生率低［25］。

3.2聯(lián)合應(yīng)用 由于抗PD-1/PD-L1治療有效比例仍較低，PD-1/PD-L1抑制藥結(jié)合化療、靶向治療或其他免疫腫瘤藥物雙重阻斷的聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高療效，可為多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用提供新思路。目前聯(lián)合治療臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。在 晚期非鱗NSCLC患者中一線(xiàn)應(yīng)用Pembrolizumab聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療較單純化療組可取得更佳的客觀有效率（objective response rate，ORR）及 PFS；聯(lián)合組不良反應(yīng)與化療組無(wú)明顯差異［26］。放療為機(jī)體抗腫瘤免疫提供了豐富的腫瘤相關(guān)抗原，為抗腫瘤免疫系統(tǒng)的活化提供了前提條件，通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)，逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞耗竭從而增強(qiáng)抗腫瘤活性［27］。但也有臨床研究表明［28］一線(xiàn)采用Nivolumab聯(lián)合化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)明顯提高。

3.3PD-1/PD-L1抑制藥進(jìn)一步應(yīng)用需要解決的問(wèn)題 免疫檢查點(diǎn)調(diào)制產(chǎn)生持久的反應(yīng)和整體生存的優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)化療相比，毒性較低。盡管PD-1/PD-L1抗體治療取得了一定的治療效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制藥可使免疫耐受性不平衡導(dǎo)致無(wú)檢查點(diǎn)免疫反應(yīng)。臨床上可能表現(xiàn)有自身免疫樣或者炎癥不良反應(yīng)，對(duì)正常器官系統(tǒng)和組織（包括皮膚、胃腸道、肝、肺、黏膜皮膚和內(nèi)分泌系統(tǒng)）造成附帶損傷。這類(lèi)不良事件，被稱(chēng)為免疫相關(guān)不良事件［29］，已成為許多臨床和機(jī)制研究的主題。除此之外還有此類(lèi)療法引發(fā)了一般不良反應(yīng)、器官特異性不良反應(yīng)及一些罕見(jiàn)不良反應(yīng)，因此臨床抗PD-1和抗PD-L1免疫檢查點(diǎn)抗體的毒性資料的積累及探尋聯(lián)合抗PD-1/PD-L1等優(yōu)化治療方案，仍然是免疫檢查點(diǎn)抑制藥在腫瘤免疫治療研究領(lǐng)域中亟待解決的難題。另外，發(fā)現(xiàn)能更好地預(yù)測(cè)PD-1/PDL1抗體治療反應(yīng)和效果的生物標(biāo)志物也迫在眉睫，通過(guò)一種快速簡(jiǎn)單的方法來(lái)預(yù)測(cè)哪些癌癥患者可能可以從免疫療法中受益，從而進(jìn)行個(gè)體化治療。

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