錢云娟，沈碧玉，朱玉華，何 燕，馬靈馭

中華人民共和國衛(wèi)生部2009年12月1日開始強制執(zhí)行的WS301.1-2009明確規(guī)定了醫(yī)院消毒供應中心應該采用集中管理的方式，對醫(yī)院可重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心（CSSD）集中回收、清洗、消毒滅菌和供應［1］，醫(yī)院各科室每天不斷產(chǎn)生大量的可重復使用的污染手術器械（再生器械），有文獻報道：其中來源于手術室的再生器械占CSSD工作量的50%～60%［2］。手術室與CSSD是醫(yī)院里兩個獨立的核心科室，手術室既是CSSD重要的服務對象，也是CSSD護理服務質(zhì)量的具體體現(xiàn)［3］，怎樣保障手術室各類再生器械滅菌質(zhì)量，保障手術需求、提供優(yōu)質(zhì)服務、提高工作效率、提高服務滿意度，是CSSD管理工作中永恒的主題之一。筆者所在醫(yī)院于2007年底搬入新建的CSSD后逐步實施全院消毒滅菌物品集中管理，首先納入集中管理模式的就是手術室再生器械。由于近年來床位數(shù)不斷擴充，各種新技術、新手術不斷開展，手術器械的種類越加復雜、多樣，手術量也隨之增加，手術室與CSSD雙方在污染再生器械回收交接過程中的矛盾和糾紛不斷增多，再生器械的交接質(zhì)量不能保證，據(jù)彭雪梅等報道的：手術器械交接不合格率在11.8%［4］以上，為此，作為科室管理者，筆者選擇性地對手術室再生器械回收交接環(huán)節(jié)中，不符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準（以下簡稱“兩規(guī)一標”）［5］要求的存在問題進行干預，一年多的實施觀察，CSSD與手術室之間再生器械回收交接環(huán)節(jié)質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)報告如下。

1　資料及方法

1.1一般資料 筆者所在醫(yī)院為三級甲等綜合醫(yī)院，2016年床位數(shù)1600張（之前為1200張），消毒供應中心（CSSD）在醫(yī)院病房綜合樓一樓，其建設布局、設備設施及科室管理符合“兩規(guī)一標”及三級醫(yī)院評審細則要求［6］，分別于2008年8月及2015年7月先后兩次經(jīng)過江蘇省衛(wèi)生計劃委員會專家組考評驗收，并獲得省級合格證書，CSSD配備工作人員共33名，其中護士12名，工勤人員21名，平均年齡44歲；該院手術室位于醫(yī)院病房綜合樓四樓，與CSSD有專門的潔、污器械轉(zhuǎn)運電梯，手術室有手術間24間，實際開放16間，2016年手術室手術總量為17611例，日均手術量60～103臺，手術室護士49名，其中三年內(nèi)年輕護士占11.6%；CSSD每日接收手術室器械120余包，其中精密貴重器械占10%以上，以往使用后的手術器械由當臺次洗手護士負責術后器械預處理后，有一名手術室工人負責分次集中用專車送至CSSD污染區(qū)清點交接；污染區(qū)負責手術器械接收清點的護士2名，輔助工人2名；手術室與CSSD回收交接污染再生器械的時間為每日7：30 至 17：00。

1.2干預對象及步驟 2016年1月—12月對手術室送到CSSD污染區(qū)的再生器械，包括各類綜合器械包、單包裝器械包及租賃器械包的回收交接環(huán)節(jié)進行關注，依據(jù)原衛(wèi)生部行業(yè)標準WS301.2-2009 5.1及5.2［7］中的要求為評判標準，將回收污染包中不符合回收要求的問題，錄入信息管理質(zhì)控系統(tǒng)，作為干預問題統(tǒng)計來源。將2016年手術室與CSSD交接的再生器械隨機分為問題組和干預后對照組；判定干預有效、回收環(huán)節(jié)質(zhì)量合格具備以下四項：（1）術后污染器械包內(nèi)整潔無異物，器械、器具和物品上的無肉眼所視的明顯污物，并能按需要做好保濕處理的［4］視為預處理到位；（2）器械數(shù)量正確與器械卡記載相符；（3）器械整齊無缺損、處功能位；（4）器械包中無一次性醫(yī)療垃圾及銳器；有其中一項達不到即為回收環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。進入科室信息管理質(zhì)控系統(tǒng)：把回收清點操作過程中錄入上述對應的四項存在問題作為干預項目，并統(tǒng)計其不合格率進行分析對比，回收清點不合格率計算公式如下：回收清點不合格率（%）=干預期間手術器械回收清點中不合格包數(shù)量/干預期間的所有手術器械回收清點包總數(shù)量×100%。

1.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采取SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　干預

2.1分析重要因原

2.1.1術后器械預處理不及時 術后的器械未能及時按規(guī)范進行預處理，去除殘留于器械表面的肉眼可見的血漬、污漬、分泌物等，導致器械表面、器械關節(jié)、齒牙及管腔類器械內(nèi)腔污染物干涸、管路堵塞。大多發(fā)生于手術量多，護士忙于術后器械與手術單的清點核查后急于進行下一臺接臺手術準備、對上一臺手術器械的預處理沒有時間操作［8］；其次是夜間，一旦急診手術多，手術室護士對使用后器械預處理質(zhì)量及保濕效果就達不到要求；個別護士尤其是新護士，對預處理要求及其器械預處理對器械滅菌質(zhì)量的影響及對器械維護保養(yǎng)相關意義及知識缺乏，重視度不夠；外來租賃器械在各醫(yī)院之間頻繁流動，手術后器械預處理不規(guī)范［9］，送來的器械污漬較多。

2.1.2器械數(shù)量種類與器械卡記載不相符 手術過程中臨時增加的特殊器械巡回護士沒有及時錄入器械單；手術室轉(zhuǎn)運工人在整理器械包時將小包裝器械混入敷料內(nèi)被誤送洗衣房［10］；手術結(jié)束后洗手護士整理器械時未再次清點核對并在器械卡上簽名；消毒供應中心接受器械人員對新開展手術器械名稱、種類和結(jié)構(gòu)的相關知識缺乏及時培訓，對手術器械不了解，對每臺手術器械的種類及數(shù)量記不清楚［8］，尤其是對新器械或?qū)π路N類器械拆卸組裝專業(yè)知識、技能缺乏而造成缺失誤判。

2.1.3器械缺損變形及不在功能位 手術過程中器械使用方法不當、器械老化；預處理后的器械未分類妥善的固定于器械架上或器械墊上，裝框后的污染器械包在轉(zhuǎn)運到CSSD的路途中，器械發(fā)生移位、撞擊摩擦，導致精密、顯微器械損傷變形［11］，一些特殊器械上的固定螺絲極其細小，在器械預清洗或轉(zhuǎn)運過程中也可能會脫落在器械籃筐或清洗槽里，護士在預處理操作整理器械時未能多加關注及時發(fā)現(xiàn)；而顯微精密特殊器械如眼科、耳鼻喉、手外科、胸外科等精細手術器械容易變形而又相對價格昂貴，交接清點功能檢查通常是肉眼進行，如果器械交接時交接清點時匆忙行事，檢查區(qū)域照度或檢查工具不完善［2］，不能仔細檢查精密器械的對合度、齒紋、關節(jié)、刀刃有無毛刺裂縫等，事后就很難溝通，是導致雙方爭執(zhí)、相互推諉、失和，也是交接不合格的主要原因之一。

2.1.4器械中混有一次性醫(yī)療垃圾或銳器 術中使用過的物品，如棉球、紗布、刀片、縫針、污染的藥品及各種被血液和體液污染的一次性醫(yī)療垃圾，洗手護士未能及時分類處理或預處理后仍然遺漏混合在器械中，極易造成護士在預處理及消毒供應中心人員在器械回收清點過程中的職業(yè)暴露、增加院內(nèi)感染概率。

2.2具體措施

2.2.1對手術室供應室（簡稱：手供）人員集中培訓和統(tǒng)一要求并完善交接流程 手術器械回收清點是CSSD的一項重要工作，要求手供雙方參與器械回收交接的人員熟悉各類手術器械名稱和使用范圍。首先，共同制定了“手術器械交接流程”，對手供全體人員進行聯(lián)合培訓，利用每季度大科會對手術器械的種類、結(jié)構(gòu)、功能、拆卸組裝及清洗保養(yǎng)相關知識點、各類手術器械包用途等進行培訓。常用的普通器械處理要求及CSSD行業(yè)標準規(guī)范內(nèi)容，由消毒供應中心護士長或高年資主管護師進行培訓；新手術、特殊、精密手術器械的處理要求由手術室護士長或邀請手術室骨干護士進行PPT視圖講解，或及時與醫(yī)院設備科領導進行溝通取得他們的支持，邀請相關廠家和器械商對我們給予圖文并茂的授課，以提高交接質(zhì)量，降低CSSD回收清點人員誤判率，增加手術室新護士及消毒供應中心工作人員對手術器械的敏感性，熟知手術器械的功能用途，掌握器械交接及回收清洗的關注點和保護點［12］；要求洗手、巡回護士嚴格遵守手術過程中各種查對制度，術中增加的器械除按規(guī)定記錄在手術記錄單外，巡回護士還需及時記錄在器械卡上，以方便及提醒洗手護士術后預處理時清點核對，確保包內(nèi)物品種類、數(shù)量，與器械卡明細保持一致；微創(chuàng)、精密貴重器械專人交接，CSSD去污區(qū)回收清點臺照度符合要求，完善檢查工具，接受清點臺上增加了帶光源放大鏡，手供雙方按制度流程要求一對一點交，順暢溝通、分清責任、避免矛盾，理性處事、互幫互學，和諧關系、提高工作時的幸福指數(shù)。

2.2.2手供互派護士觀摩及換位思考 首先手術室年輕護士輪流到CSSD進行3個月的輪轉(zhuǎn)，協(xié)助清洗、包裝滅菌流程，了解污染器械處理流程和要求，通過對清洗后器械相關潔凈度檢測，使手術室護士明白污染器械預處理的重要性和必要性；其次，CSSD弘揚優(yōu)質(zhì)護理理念，實施手術室污染器械交接“支持關口前移”［13］，改變以往由手術室派工人送污染器械到CSSD，在遵循《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》［13］的前提下，CSSD 主動派員每 2 h 一次去手術室，在手術間后門外接收術后再生器械，由手術室洗手護士初步預處理整理好器械后與CSSD人員當面完成器械的數(shù)目清點、性能檢查原包裝包好專車轉(zhuǎn)運回CSSD；同時，在手術室CSSD人員親眼看到了手術室護士忙碌的工作場景，在堅持原則的基礎上達到相互理解，和諧協(xié)作，使污染再生器械交接順暢。雙方深知只有及時準確回收和處理使用后的各類手術器械，才能確保手術器械正常周轉(zhuǎn)和手術的順利開展［15］。

2.2.3污染器械進行規(guī)范的預處理 首先，依據(jù)CSSD行業(yè)標準之規(guī)定內(nèi)容，手供雙方在“手術器械交接流程”中明確了術后器械預處理的執(zhí)行要求。白天常規(guī)手術器械：由臺上洗手護士對手術中有較多血跡污漬的器械及時用潮濕紗布擦拭或滅菌水沖洗［16］，擦拭或沖洗時禁止使用生理鹽水，防止器械腐蝕。術后器械無肉眼可見的明顯血漬、污物及污跡，又能在2 h內(nèi)到達CSSD進入清洗流程的，可直接整理好放專用容器密閉轉(zhuǎn)運至CSSD［17］，如有明顯血漬、污物及污跡，應在器械包封閉之前擦拭去除污物，有條件的可在污染處理專用水池內(nèi)在流動水下及時沖去污染物；如超過2 h或夜間不能及時送到CSSD的器械，預處理后用專用保濕劑噴灑器械表面、濕巾遮蓋，或在多酶清洗劑中保濕存放［18］。預處理后器械均需重新整理固定器械、核對器械數(shù)目，如有器械增加或缺損及時在明細單中注明，器械護士簽全名，連同器械籃筐和器械記錄卡放置于密閉容器中，盡快安全轉(zhuǎn)運至CSSD。其次，制定完善的“外來醫(yī)療器械的管理制度”及“外來植入器械在消毒供應中心清洗消毒滅菌的暫行規(guī)定”，召開外來器械商協(xié)調(diào)會，組織他們學習，得到器械商家的理解和配合，要求本院租賃手術器械商嚴格執(zhí)行“中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS310.1―2009醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范”和“醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范”［19］的要求，也要對各自的器械做好維護保養(yǎng)，建議他們在上一家醫(yī)院使用后及時清洗消毒做好預處理，既能保障器械清洗消毒滅菌效果，又能延長其器械的使用壽命［4］。

2.2.4建立手-供聯(lián)動質(zhì)控機制 科室于2015年5月起完善了消毒供應中心信息追溯管理系統(tǒng)，開發(fā)了手-供質(zhì)控模塊，對在交接過程中發(fā)生的問題實施雙向質(zhì)控。首先，雙方對在工作流程中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷及時錄入信息系統(tǒng)相關科目，對一些可以存圖的問題如：包內(nèi)有一次性醫(yī)療垃圾，血污漬明顯，有縫針、刀片等銳器未去除等現(xiàn)象拍照上傳，及時反饋、分析整改各自的問題并進入聯(lián)動考核數(shù)據(jù)庫與獎懲掛鉤。其次，建立了手供聯(lián)合質(zhì)量管理小組（QC小組），開展以“提高手術器械回收清點合格率”為主題的品管圈活動，促進了手術器械回收清點合格率的提高。

2.3結(jié)果 見表1。

表1　干預前問題組與干預后對照組回收環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格率比較

3　討論

3.1干預項目選擇正確 從表1可以看出，干預措施實施后手術室再生器械回收環(huán)節(jié)中存在問題統(tǒng)計數(shù)明顯減少，回收環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格率下降，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.01），這得益于手供雙方人員尤其是護士長對此事件有一致的認識和態(tài)度。該院CSSD以“兩規(guī)一標”為依據(jù)，以患者安全為抓手，以降低手術器械成本為基礎，與手術室護士長進行充分溝通，達成統(tǒng)一認識，把好手術器械安全使用和滅菌質(zhì)量關是我們共同的需要，一起修訂完善了“手術器械交接流程”及手-供一體化集中培訓計劃，兩科管理者的同心協(xié)力使計劃實施十分順暢、有效，尤其是醫(yī)院CSSD積極參加本院護理部組織開展的“全國衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)護理服務工程”活動，適時實施手術室污染器械交接“支持關口前移”的舉措，既有效保證了器械的預處理及交接、清洗、消毒和滅菌質(zhì)量，又減輕了手術室護士的工作量，使他們有更多的時間和精力做好術前、術后訪視和手術管理［20］，得到手術室護理姐妹的一致歡迎。CSSD回收區(qū)護士及清洗人員不再對回收器械做清點工作［21］，手、供雙方護士通過專業(yè)的配合和面對面的交流，關系更加和諧緊密。

3.2提高了手術室、CSSD及外來器械商等全體人員對手術器械回收質(zhì)量關注度 把CSSD“兩規(guī)一標”及相關法律法規(guī)作為培訓的重要內(nèi)容之一，器械的維護保養(yǎng)知識點作為考核要點，使得再生器械處理要求落到實處。同時，該院通過分別對普通器械、新手術、特殊、精密器械手術器械品種等各自的專長，對相關人員進行交叉培訓，豐富了工作人員全方位的理論和操作技能［22］，相關崗位護士不僅掌握了常用器械的結(jié)構(gòu)、性能和用途，對精密、特殊的?？破餍嫡J知率也大大提高，解決了器械清點中因?qū)ζ餍挡皇煜ざ鸬恼`清點、器械缺失損傷不能及時發(fā)現(xiàn)，相互扯皮的現(xiàn)象；器械商對自己器械的預處理、維護保養(yǎng)等工作也能積極落實；CSSD護士經(jīng)過不斷學習和在工作不斷積累經(jīng)驗，其相關專業(yè)知識水平得到很大的提高［23］；其最終效果是達到了全面掌握各類手術器械處理要求，提高手術室再生器械回收環(huán)節(jié)質(zhì)量的目的。

3.3規(guī)范及時地預處理 這是降低回收環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格率，提高手術器械清洗消毒滅菌質(zhì)量先決條件之一。文獻報道，任何殘留在醫(yī)療器械上的有機物，都會妨礙微生物與滅菌因子的接觸，形成細菌保護膜，影響滅菌效果［24］。手術室護士有計劃地到CSSD輪轉(zhuǎn)后，他們不但對污染手術器械清點交接、錄入信息、分類清洗及系統(tǒng)質(zhì)控過程有所了解，而且在整個操作流程中切身感覺到術后器械尤其是夜間器械預處理不到位，不但給清洗、包裝環(huán)節(jié)增加了難度，還浪費CSSD人力和物力，降低了工作效率。CSSD邀請其對手術器械交接環(huán)節(jié)進行質(zhì)控點評，在提高手術室護士對污染器械預處理重要性的認識的同時，也增強了雙方護士對“器械是有生命的”含義的理解，互相換位思考，按要求做好手術器械預處理流程，共同確保再生器械交接質(zhì)量，把核查制度的精細執(zhí)行與預處理操作結(jié)合起來，減少器械包內(nèi)器械缺失、醫(yī)療垃圾銳器清理不到位、污漬明顯、整理器械不簽名等問題，使器械清點正確率和醫(yī)護人員自身的安全性得到提升和保障，也大大縮短了CSSD每批次器械清點時間，提高了工作效率，也降低了補充手術器械的成本損耗。

3.4建立多元化信息管理系統(tǒng)，績效考核錦上添花干預措施是一種長期的不斷發(fā)展進步的變革措施，是經(jīng)過設計用來改變?nèi)说目冃Вㄐ袨榈慕Y(jié)果）的行動，進而提升組織績效［25］。該院運用消毒供應中心信息追溯管理系統(tǒng)平臺的手供聯(lián)動信息管理績效考核系統(tǒng)，不僅僅是督促手供雙方做好工作的考核手段，而更多的融合進了雙方工作人員捍衛(wèi)自己科室榮譽的激情，盡量降低自己在交接流程中發(fā)生差錯缺陷的概率，自覺地執(zhí)行查對制度，細心地處理每一把器械，績效管理促進了科室間協(xié)調(diào)工作正?；?，在提高手術室再生器械回收環(huán)節(jié)質(zhì)量中發(fā)揮了事半功倍的效果。

總之，在消毒供應中心實際工作中，會因各種因素的影響而存在各種質(zhì)量問題，各種污染器械交接是消毒供應中心工作的第一步，交接器械流程中存在的各種問題是導致科室之間矛盾和糾紛的源頭，更加嚴重影響到CSSD后續(xù)工作的進行［2］，這就要求管理者必須根據(jù)工作中存在的質(zhì)量問題及時提出并實施各種有效的干預措施［26］，干預措施能有效提高消毒供應中心的工作效率和工作質(zhì)量，提高服務滿意度［27］，而干預措施實施的持續(xù)性對保持工作成效，提高護理管理水平有著巨大的推動作用，我們正在努力著。

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