何少武，吳 波，康俊升，季風(fēng)存，喬 峰，劉 杰，劉凱文

自1991年Stoker等［1］首次報道腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）以來，隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，LCBDE已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。筆者所在醫(yī)院2011年1月—2015年12月對81例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者施行了LCBDE手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 該組81例，其中男42例，女39例；年齡21～82歲，平均58.3歲；病程14 d至10年。該組病例術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽總管直徑 0．8～2．5 cm。均有程度不等的右上腹疼痛及胃腸道癥狀，其中發(fā)熱36例，黃疸27例，合并膽源性胰腺炎9例，血淀粉酶650～2000 U/L。所有患者均無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法 該組均在全麻下，四孔法操作，體位及操作孔的選擇同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。常規(guī)探查后，解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，分別施鈦夾后，先斷膽囊動脈，暫不斷膽囊管，以便牽引。解剖膽總管前壁，于膽總管中上段前壁縱形切開1．0～1．2 cm，可根據(jù)需要延長。 用取石鉗取出結(jié)石，也可用吸引器將膽總管下端結(jié)石推擠至膽總管切口處，再行取石；泥沙樣結(jié)石，可用吸引器沖洗取石，或經(jīng)劍突下切口處操作孔放入纖維膽道鏡，予網(wǎng)籃取石。結(jié)石可先放入標(biāo)本袋與膽囊標(biāo)本一并取出。最后膽道鏡檢查肝內(nèi)、外膽道，確認取凈結(jié)石后，若十二指腸乳頭無水腫及狹窄、開閉良好，膽總管壁無明顯充血水腫，膽管內(nèi)無膿性膽汁，則一期縫合膽總管切口，用4－0可吸收線間斷全層縫合，針距一般為0．2 cm；否則膽總管內(nèi)均應(yīng)置“T”管引流。直視下將“T”管由主操作孔引出，避免扭曲，張力適中，文氏孔處常規(guī)置引流管自右腋前線肋緣下切口引出。

2　結(jié)果

該組81例患者均在腹腔鏡下順利完成膽總管探查取石，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間70～220 min，平均116 min，其中8例行膽總管一期縫合，73例行膽總管“T”管引流。術(shù)后2～7 d拔除腹腔引流管，8 W拔除“T”管，并常規(guī)在局麻下經(jīng)竇道置入膽道鏡行膽總管探查。該組術(shù)后發(fā)生出血1例，再手術(shù)時發(fā)現(xiàn)為膽總管壁切口處小動脈出血，予縫扎止血；膽瘺1例，為膽總管一期縫合術(shù)者，經(jīng)術(shù)中常規(guī)放置的腹腔引流管引流治愈；膽總管殘余或再發(fā)結(jié)石3例，發(fā)生率3．7%，均為拔除“T”管時膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)，并予取石；術(shù)后發(fā)生腹膜炎、腹脹3例，均予禁食、加強抗感染及支持等治療治愈。隨訪6～12個月，均未見膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3　討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見病，目前，外科治療方法包括傳統(tǒng)的開腹膽總管探查取石術(shù) （open common bile duct exploration，OCBDE）、LCBDE、腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic duodenal papilla sphincterotomy，EST）三種。但EST手術(shù)有并發(fā)出血、急性胰腺炎、乳頭狹窄及Oddi括約肌破壞后造成的返流、感染等風(fēng)險，甚至引起十二指腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，另外，多數(shù)EST患者還存在需分期手術(shù)的缺點，增加了患者的痛苦和負擔(dān)。一般認為EST只適用于某些特定患者，如急性梗阻性化膿性膽管炎病情危重者或合并有較重的膽源性胰腺炎，須迅速解除膽道梗阻、控制炎癥。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，關(guān)于LCBDE的文獻報道也日漸增多，相比傳統(tǒng)的OCBDE手術(shù)，LCBDE具有創(chuàng)傷小、出血少、切口感染率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，而兩者在手術(shù)的安全性、療效及膽道殘余結(jié)石、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，LCBDE已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)方法［2］。

關(guān)于LCBDE術(shù)后是否放置“T”管，目前仍然存在爭議。爭議的焦點主要集中在膽瘺、膽道殘余結(jié)石及狹窄等方面。膽總管一期縫合，避免了術(shù)后“T”管長期留置及可能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，在理論上顯然更加符合微創(chuàng)、快速康復(fù)外科的理念，但也應(yīng)充分認識本術(shù)式可能存在的風(fēng)險。該組1例術(shù)后發(fā)生膽瘺即為一期縫合者，可能與術(shù)中反復(fù)網(wǎng)籃取石引起壺腹部水腫有關(guān)。筆者認為，只要嚴格掌握適應(yīng)證，一期縫合是安全可行的，但不能完全代替“T”管引流。這也與多數(shù)文獻報道相符［3，4］。LCBDE 術(shù)后膽總管一期縫合的適應(yīng)證歸納為：（1）膽總管直徑＞0．8 cm；（2）術(shù)前未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；（3）術(shù)中膽道鏡檢查結(jié)石取盡、無殘留；（4）膽管壁無明顯炎癥、膽管下端通暢、乳頭無水腫狹窄；（5）不合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石。否則，膽總管內(nèi)均應(yīng)置“T”管引流為妥。

由于早期開腹膽總管探查取石、“T”管引流患者，術(shù)后15～30 d拔除“T”管時，發(fā)生膽汁性腹膜炎者并不少見，加上腹腔鏡手術(shù)對腹腔的刺激干擾小，術(shù)后粘連輕，可能影響竇道的形成，故LCBDE術(shù)后“T”管留置的時間一般是8周。該組有3例拔管時經(jīng)竇道膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，用網(wǎng)籃順利取出結(jié)石。由于術(shù)中膽道鏡檢查均無結(jié)石殘余，是否因“T”管長期留置加速了結(jié)石的形成，還有待于進一步研究。所以，LCBDE術(shù)后拔“T”管時，應(yīng)常規(guī)經(jīng)竇道膽道鏡探查，一般可在局麻下進行。

對于病程較長、反復(fù)發(fā)作的中老年患者，由于長期、反復(fù)使用抗生素，膽道感染一般以多重耐藥菌感染者居多，在急性發(fā)作期是否適合行LCBDE手術(shù)，或列為手術(shù)相對禁忌證，仍有待于進一步研究。由于膽道鏡探查取石過程中，大量鹽水的沖洗、氣腹等因素，可能造成感染擴散，術(shù)后并發(fā)急性腹膜炎、腹脹、胃腸功能恢復(fù)慢等情況。該組有3例即是如此。因此，筆者認為，手術(shù)時機一般應(yīng)在炎癥控制后2～3個月為宜。

［1］ STOKER ME，LEVEILLE RJ，MCCANN JC JR，et al.Laparoscopic common bile duct exploration［J］.J Laparoendosc Surg，1991，1（5）：287-293.

［2］ GRUBNIK VV，TKACHENKO AI，ILYASHENKO VV，et al.Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial［J］.J Surg Endosc，2012，26（8）：2165-2171.

［3］張雷達，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T 管引流的療效比較［J］. 中華外科雜志，2004，42（9）：520-523.

［4］張日新，鄭直，何濤，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后膽管一期縫合與T管引流比較的系統(tǒng)評價［J］.中華循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（10）：1161-1165.