張?jiān)迫A

（重慶南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院外一科，重慶 400800）

肱骨髁上骨折為小兒常見肘部骨折，最常見于5～8歲的兒童，約占全部肘部骨折的50%～60%［1］。其最常見的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻畸形，保守治療發(fā)生率24%～58%［2-3］。目前C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針固定的微創(chuàng)手術(shù)方法治療小兒肱骨髁上骨折越來越受到推崇。我科用中醫(yī)正骨手法聯(lián)合經(jīng)皮克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共50例，均為我院2014年1月至2016年12月收治患者。男32例，女18例；年齡3～12歲，平均6.3歲；Gartland分型Ⅱ型13例，Ⅲ型37例，合并橈神經(jīng)損傷1例，正中神經(jīng)損傷2例。均為新鮮閉合性骨折，受傷時間小于5天。

2 治療方法

復(fù)位：采用臂叢麻醉或全麻，患兒取仰臥位，鉛衣保護(hù)好患兒腮腺和性腺，患肢外展置C型臂X線機(jī)透視下了解骨折移位情況。常規(guī)消毒鋪巾，然后用中醫(yī)正骨手法復(fù)位。兩助手分布握住其上臂和前臂，做順勢拔伸牽引，術(shù)者兩手分別握住遠(yuǎn)近段，相對擠壓，先用端擠手法矯正側(cè)方移位，再糾正前后重疊移位。若遠(yuǎn)段旋前（或旋后），應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或者旋前）。糾正移位后，若整復(fù)伸直型骨折則以兩拇指從肘后推按遠(yuǎn)端向前，兩手其余四肢重疊環(huán)抱骨折近段向后提拉，并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，?？筛械焦钦蹚?fù)位時的骨擦感。整復(fù)屈曲型骨折時，手法與上述相反，應(yīng)在牽引后將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)［4］。

經(jīng)皮穿針固定：透視位置滿意，選用直徑1.5mm克氏針，從肱骨外側(cè)髁交叉穿入兩枚克氏針，若仍感覺骨折不穩(wěn)定，則從內(nèi)側(cè)增加1枚克氏針固定。穿入內(nèi)側(cè)克氏針時，稍伸直肘關(guān)節(jié)以使尺神經(jīng)后移，用拇指觸及尺神經(jīng)并將其推向后方以安全穿針。若腫脹明顯者，內(nèi)側(cè)切開約0.3cm，蚊式鉗探及內(nèi)上髁頂點(diǎn)，在其稍偏前方進(jìn)針，C臂X線機(jī)透視定位準(zhǔn)確，克氏針方向與肱骨干矢狀面約成40°角穿入至對側(cè)皮質(zhì)，穿出對側(cè)皮質(zhì)約5mm。

術(shù)后處理：復(fù)位透視滿意后，將克氏針尾折彎成90°角，距離折彎處2cm剪斷克氏針。用無菌敷料將針與皮膚隔開，避免壓迫。屈肘小于80°石膏托固定。固定期間密切觀察血運(yùn)，警惕骨筋膜間室綜合征發(fā)生，主動加強(qiáng)手部、腕部功能段。術(shù)后3周去除石膏開始功能鍛煉，4～6周視復(fù)查X片門診拔克氏針。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Flynn［5］功能評定標(biāo)準(zhǔn)，從肘關(guān)節(jié)的伸屈功能和外形兩方面進(jìn)行療效評價(jià)，并將其分為優(yōu)、良、一般和差4個等級。同健側(cè)相比提攜角和伸屈功能丟失在0o～5o為優(yōu)，6o～10o為良，11o～15o為一般，大于15o為差。

4 治療結(jié)果

優(yōu)44例，良4例，一般2例，優(yōu)良率96%。隨訪10個月～3年，所有骨折均愈合，無骨筋膜間室綜合征，醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，肘內(nèi)翻畸形，術(shù)前檢查有橈神經(jīng)損傷和正中神經(jīng)損傷患兒于術(shù)后3個月左右神經(jīng)功能恢復(fù)。

5 討 論

小兒肱骨髁上骨折多為肘關(guān)節(jié)強(qiáng)力過伸所致。尺骨鷹嘴在髁部形成支點(diǎn)，因而骨折線就在髁上水平［6］。肱骨髁上骨折平面多，骨質(zhì)菲薄，輕度的旋轉(zhuǎn)未矯正就會造成骨折端接觸面積明顯減少，穩(wěn)定性下降；同時肱骨髁上骨折使其前方的骨膜破裂，骨折端呈三維畸形，既有側(cè)方移位，又有前后方成角移位，還存在水平旋轉(zhuǎn)畸形［7］。要獲得復(fù)位穩(wěn)定較困難，尤其是Gartland Ⅲ型骨折。以往的治療方式有手法整復(fù)后小夾板或石膏固定，或者切開復(fù)位固定，或者懸吊牽引等。手法整復(fù)外固定穩(wěn)定性差，尤其是對于不穩(wěn)定髁上骨折，極容易出現(xiàn)骨折再次錯移位，以及在肘部腫脹的情況下高度屈曲固定，會影響遠(yuǎn)端血供，嚴(yán)重可造成筋膜間室綜合征，同時不能過早功能鍛煉，致肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。切開復(fù)位內(nèi)固定可較好的復(fù)位骨折斷端，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對骨折局部的血運(yùn)破壞大，不符合當(dāng)下微創(chuàng)的理念，同時可能發(fā)生感染、骨不連、肘關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎、切口疤痕等并發(fā)癥。懸吊牽引常不能獲得解剖復(fù)位，患兒耐受性差，現(xiàn)已多不采用。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使其復(fù)于舊也。”中醫(yī)正骨手法源遠(yuǎn)流長，是骨傷科四大治療方法（手法、固定、藥物、練功）之一。肱骨髁上骨折首先借助C臂X線機(jī)透視骨折斷端，將骨折移位情況了然于胸，達(dá)到手摸心會的目的，然后采用拔伸牽引、端擠、提按、旋轉(zhuǎn)等手法在3個平面矯正骨折移位。接著經(jīng)皮克氏針固定，提供可靠的生物力學(xué)固定。中醫(yī)正骨的優(yōu)勢結(jié)合經(jīng)皮克氏針技術(shù)，減少了局部軟組織損傷，既可恢復(fù)骨折局部骨與軟組織關(guān)系、保護(hù)了骨折局部血運(yùn)，又避免開大刀帶來的弊端。同時，交叉克氏針提供了可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可早期功能鍛煉，有利于功能恢復(fù)及骨折愈合。術(shù)后可以將肘關(guān)節(jié)固定在輕度屈曲位（小于80o），不易發(fā)生前臂血運(yùn)障礙，有利于術(shù)后腫脹的消退。

如肘部腫脹明顯、內(nèi)上髁穿針不易準(zhǔn)確定位，則易造成醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。可捫及肱骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)，局部切開約3mm，以避免局部組織絞入克氏針?biāo)簜呱窠?jīng)，再用蚊式鉗探查內(nèi)上髁頂點(diǎn)，在其稍偏前方作為進(jìn)針點(diǎn)，借助C臂X線機(jī)透視證實(shí)，可準(zhǔn)確定位，同時稍伸直肘關(guān)節(jié)以使尺神經(jīng)后移，用拇指將尺神經(jīng)推向后方，可安全進(jìn)針，將尺神經(jīng)誤傷降低到最小范圍。

中醫(yī)正骨手法聯(lián)合經(jīng)皮克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折是微創(chuàng)治療方式，對骨折血運(yùn)干擾小，骨折愈合快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間短，并發(fā)癥少，療效較好。