武炳慧，陸慧琴，吳惠琴

西安市第一醫(yī)院，西安市眼科醫(yī)院(西安 710001)

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)是僅次于青光眼的第二大類視神經(jīng)病變類的疾病，發(fā)病原因是供應(yīng)視乳頭篩板區(qū)及篩板后區(qū)的睫狀后短動脈供血不足造成視乳頭低灌注或梗阻所致，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡和視神經(jīng)軸突的變性[1]。通常表現(xiàn)為突發(fā)單眼無痛性視力下降，伴特征性視野缺損、相對性瞳孔傳導(dǎo)阻滯、視乳頭水腫，伴或不伴視盤周圍神經(jīng)纖維層出血。NAION多雙眼先后受累，視神經(jīng)一旦受損通常無法逆轉(zhuǎn)，患者可出現(xiàn)不同程度的視力下降甚至失明、視野缺損和對比敏感度下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示NAION的平均發(fā)病率為82/10萬[2]，隨著人口老齡化的進(jìn)展，其發(fā)病率會逐漸升高，特別是對于年齡超過50歲的NAION患者，全身容易合并高血壓、夜間低血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病等全身基礎(chǔ)疾病[3]，這些因素均為NAION的相關(guān)危險因素。本文旨在回顧性分析NAION患者頸部血管彩超、經(jīng)顱超聲多普勒檢查(TCD)、頭顱磁共振成像(MRI)和MRA的特征，希望結(jié)合內(nèi)科治療，控制全身危險因素，為預(yù)防該病的再發(fā)生提供幫助。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2016年6月在西安市第一醫(yī)院經(jīng)相關(guān)檢查確診為NAION的患者 42例，其中男性18例，女性24例。既往體健14例(其中6例住院期間確診高血壓)；高血壓合并糖尿病3例；僅有糖尿病2例(其中1例住院期間診斷合并有高血壓)；僅有高血壓22例；甲亢伴雷諾綜合征1例。所有患者均在我院接受頸部血管彩超、TCD、頭顱MRI和MRA檢查。

2 診斷方法 NAION 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①眼底可見局限性或彌漫性視盤水腫，常伴有周圍線狀出血，也可見視神經(jīng)萎縮；②視野檢查可見與生理盲點相連的繞過中心注視點的弓形或象限形缺損，多位于鼻側(cè)和下方；③眼底FFA 檢查顯示視盤受累部位早期低熒光，晚期可因周圍毛細(xì)血管滲漏表現(xiàn)為強熒光；④存在相對性傳入性瞳孔功能障礙和(或)視覺誘發(fā)電位異常；⑤頭顱MRI 排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。需要與NAION進(jìn)行鑒別的視神經(jīng)疾病包括視神經(jīng)炎、其他原因引起的視乳頭水腫、壓迫性、浸潤性、外傷性、中毒性、營養(yǎng)代謝性及遺傳性視神經(jīng)病等。掌握各種視神經(jīng)病變的臨床特點，并采集詳盡病史、正確選擇相應(yīng)的輔助檢查，對于鑒別診斷非常重要。如特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎常在2～4周內(nèi)出現(xiàn)亞急性進(jìn)行性視力下降，而NAION在視力急性下降后通常不再出現(xiàn)連續(xù)進(jìn)行性加重的過程，詳盡的病史有益于鑒別診斷這兩種疾病。視交叉及視中樞病變主要表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲或不同類型的同向偏盲(垂直偏盲)，而非水平偏盲，一般不易與NAION相混淆，但在少數(shù)情況下也可能出現(xiàn)誤診。

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷，對我院確診的42例NAION患者的頸部血管彩超、TCD、頭顱MRI和MRA檢查進(jìn)行分析。

結(jié) 果

42例患者頸部血管彩超示頸動脈硬化34例，合并斑塊形成18例；動脈內(nèi)膜毛糙2例；未見明顯異常6例。TCD示未見明顯異常16例，血管流速減慢26例。頭顱MRI平掃示未見明顯異常10例；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)大腦白質(zhì)多發(fā)腔梗18例，伴脫髓鞘改變12例；腦白質(zhì)多發(fā)腔梗伴脫髓鞘5例；腦白質(zhì)脫髓鞘5例；腦白質(zhì)多發(fā)腔梗3例；T2WI和T2Flair雙側(cè)枕葉高信號，考慮髓鞘形成變異1例。MRA示單側(cè)椎動脈纖細(xì)4例；大腦中動脈纖細(xì)2例；未見明顯異常36例。

討 論

NAION主要病理機制為供應(yīng)視乳頭的睫狀后動脈短暫性無灌注或灌注不足導(dǎo)致視盤篩板前部分缺血、缺氧，細(xì)胞膜鈉鉀泵功能失調(diào)，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，最終引起視盤水腫，而視盤水腫可壓迫到盤周細(xì)小靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙，最終導(dǎo)致視盤周圍出血。絕大多數(shù)視乳頭無灌注或低灌注是由于血壓的暫時性下降造成，最常見于睡眠時的夜間低血壓或其他原因?qū)е碌娜淼凸嘧?，眼部缺血以及?yán)重的頸總動脈、頸內(nèi)動脈和(或)眼動脈狹窄或阻塞導(dǎo)致的眼局部低灌注較為少見。眼底檢查多見視盤水腫、盤周出血點、盤周硬性滲出，眼底熒光血管造影檢查中多見視盤早期充盈遲緩、盤周脈絡(luò)膜充盈遲緩、晚期視盤局限性強熒光，視野檢查最常見的表現(xiàn)為與生理盲點相連避開中心注視點的水平或垂直的象限性視野缺損。

目前，糖尿病和高血壓是公認(rèn)的AION發(fā)病的危險因素[5]。與特發(fā)性視神經(jīng)炎相比，NAION更傾向于合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、血粘滯度增高、心腦血管疾病等全身基礎(chǔ)疾病，早期診斷有助于全身基礎(chǔ)疾病的發(fā)現(xiàn)與治療[6]。國內(nèi)相關(guān)研究已證實上述疾病為AION發(fā)病的相關(guān)危險因素[7-8]，同樣，韓國NAION患者的獨立風(fēng)險因素主要為糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙及擁擠的小視杯[9]。最近的研究顯示與無全身疾病的NAION患者相比，合并有糖尿病和/或高血壓的患者的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例明顯升高，且可以作為該疾病患者的一種標(biāo)記[5]。

本研究結(jié)果表明多數(shù)患者合并有不同程度的心腦血管疾病，其中發(fā)病時已知患有高血壓的患者有25例，住院期間發(fā)現(xiàn)患有高血壓者為6例，合并高血壓的患者高達(dá)73.8%。頸部血管彩超檢查中存在頸動脈硬化34例，合并有斑塊形成18例；動脈內(nèi)膜毛糙2例，未見明顯異常者僅為6例，頭顱MRI平掃示未見明顯異常10例。一項對合并有高血壓的NAION患者進(jìn)行的頸部血管超聲檢查的研究[10]顯示此類患者頸動脈血管內(nèi)膜厚度更高，且更易伴有頸動脈硬化斑塊形成，這與我們的研究結(jié)果一致。

NAION的預(yù)后相對較差，早期診斷及早期治療尤為重要。早期病程在2周內(nèi)者，全身使用糖皮質(zhì)激素治療可顯著改善視力和視野，視乳頭水腫的吸收也可明顯加快。但是也應(yīng)注意激素使用的時間及劑量，因為全身使用皮質(zhì)類固醇激素可能是NAION患者健康對側(cè)眼發(fā)病的誘發(fā)因素[11]。有學(xué)者[12]對4周內(nèi)的NAION患者進(jìn)行肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，能夠使患者的視力改善明顯高于其自然病程下的視力恢復(fù)，但是需在嚴(yán)密監(jiān)測全身凝血狀況的前提下進(jìn)行。在NAION的治療上，有學(xué)者在不斷探索新的有效的治療方案。最新研究將自體的骨髓來源干細(xì)胞用于治療雙眼NAION的患者，80%的患者在接受球后注射或靜脈內(nèi)注射骨髓來源干細(xì)胞治療后6個月內(nèi)均出現(xiàn)明顯視力改善，且治療后均未見視力的持續(xù)下降。其視力改善的可能機制是蛋白和激素的旁分泌、線粒體轉(zhuǎn)移、RNA遞質(zhì)的釋放、由外來體或細(xì)胞微泡釋放的其他組分和干細(xì)胞的神經(jīng)元分化轉(zhuǎn)移。我們在期待這些新的安全有效的治療方法的臨床推廣應(yīng)用的同時，仍然將控制全身的危險因素作為治療基礎(chǔ),控制全身疾病及其他危險因素強調(diào)要防控夜間低血壓的發(fā)生，尤其對于血壓位于正常低限的患者以及不規(guī)范用藥(如夜間用藥、用藥過多等)易出現(xiàn)醫(yī)源性低血壓的高血壓患者。

近年來，許多研究證實NAION與某些全身狀況相關(guān)，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心房顫動、抗磷脂抗體綜合征、血液透析治療后以及體位變化影響眼內(nèi)壓和眼血流灌注壓等?？梢奛AION的眼部表現(xiàn)提示全身某些疾病的存在，尤其對于既往體健的單眼初發(fā)NAION的患者，可視眼部疾病為預(yù)警，應(yīng)提高重視，詳細(xì)檢查全身狀況，結(jié)合內(nèi)科改善循環(huán)藥物[13]或中藥藥物[14]治療，均可以有效預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。

[1] Chuman H.Rodent model of nonarteritic ischemic optic neuropathy and its electrophysiological evaluation [J]. Jpn J Ophthalmol, 2012,56(5):518-527.

[2] Lee MS. Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: increased risk among diabetic patients [J]. Ophthalmology,2011,118(5)：959-963.

[3] Hayreh SS.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: role of systemic corticosteroid therapy.Surv OphThalmol. 2010,55(4):399-400.

[4] Zhang CF. Diseases of ocular fundus[M]. Beijing：People’s Medical Publishing House，2014：582-585.

[5] Hayreh SS. Ischemic optic neuropathies - where are we now[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013,251:1873.

[6] Kerr NM.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: a review and update[J].J Clin Neurosci,2009,16(8):994-1000.

[7] 王小東，王 彤，張紅兵，等.銀杏葉提取物治療非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012,41(10)：1382-1383.

[8] 杜善雙，段 瓊，雷曉琴，等.非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病的相關(guān)因素探討[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011,40(10)：1350-1351.

[9] Kim DH.Risk Factors for Non-arteritic Anterior Ischaemic Optic Neuropathy in a Korean Population[J]. Neuroophthalmology，2017，41(2):68-75.

[10] Zhu W.Carotid artery intimal medial thickness and carotid artery plaques in hypertensive patients with non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2017，255(10):2037-2043.

[11] Pahor A. Development of Non-Arteritic Anterior Ischaemic Optic Neuropathy in the Initially Unaffected Fellow Eye in Patients Treated with Systemic Corticosteroids[J]. Klin Monbl Augenheilkd，2017，234(11):1396-1403.

[12] Aftab AM.Non arteritic anterior ischemic optic neuropathy; does Anticoagulation help[J].J Ayub Med Coll Abbottabad，2016，28(4):776-780.

[13] 邢桂霞.疏血通注射液治療缺血性視神經(jīng)病變58例[J].陜西中醫(yī),2011,32(2):169-169.

[14] 劉立杰,董如嬌.活血通絡(luò)方聯(lián)合西藥對前部缺血性視神經(jīng)病變患者的療效及視力影響[J].陜西中醫(yī),2015,34(7):873-874.