劉曉梅，劉 寧，賈春華＊＊

（1.北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院 北京 100026；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029）

宋版《傷寒論》[1]第40條描述了運用小青龍湯治療“傷寒表不解，心下有水氣”的方法，除主癥“干嘔發(fā)熱而咳”外，又有“或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M、或喘”的五個或然癥，每個或然癥都有相應(yīng)的用藥加減法，如原文所述“若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖”，其中以微利去麻黃加蕘花與喘去麻黃加杏仁難解，所以在加減法后會有“且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意”的疑問。在解釋去麻黃加蕘花時，林億等僅用《本草》對于蕘花下十二水功效的描述，認(rèn)為“若水去，利則止也”，然而這種解釋則并未說明去麻黃加蕘花的依據(jù)或者說明何種情況下去麻黃加蕘花；如果想要證明去麻黃加蕘花為仲景意，則更需找出《傷寒雜病論》一書中有無其他類似的用法加以說明。這種說明方法屬于邏輯學(xué)的類比論證，即“依賴于兩件事物或事態(tài)之間存在著類比或相似的論證?！盵2]

1 去麻黃加蕘花的傳統(tǒng)認(rèn)識

自宋本《傷寒論》存此疑問后，歷代注家對于此加減法的認(rèn)識無外兩種觀點，一認(rèn)為屬仲景原意的，持此觀點者以成無己為代表，其認(rèn)為去麻黃的原因為“下利者，不可攻其表，汗出必脹滿，麻黃發(fā)其陽，”[3]或方有執(zhí)認(rèn)為“麻黃發(fā)汗，利則不宜，而或為諸證皆去者，以汗則重亡津液也”[4]，而對于此處加蕘花的認(rèn)識，多從蕘花下水來作解；另一種觀點認(rèn)為此加減法并非仲景原意，實為傳抄之誤，如《醫(yī)宗金鑒》中寫道“加蕘花如雞子大，熬令赤色，此必傳寫之誤。蓋《本草》蕘花，即芫花類也。用之攻水，其力甚峻，五分可令人下行數(shù)十次，豈有治停飲之微利，而用雞子大之蕘花者乎？似當(dāng)改加茯苓四兩?！盵5]其認(rèn)為此屬傳抄之誤的主要原因在于蕘花致瀉之力甚猛，而不可用于停飲之微利。

對于以上的諸種解釋，貌似皆有道理，但仔細(xì)推敲又存在很多問題。如對去麻黃的認(rèn)識，用成無己“不可攻其表，汗出必脹滿”來解釋去麻黃，那么現(xiàn)在小青龍湯證出現(xiàn)的下利則更應(yīng)為脾腎陽虛所致，再加蕘花去下其水，則犯了虛虛之戒。方有執(zhí)則認(rèn)為去麻黃的原因在于“以汗則重亡津液”，而在原文的方后注中并未提及服用小青龍湯后身體會發(fā)汗，所以關(guān)于小青龍湯是不是發(fā)汗之劑的問題本就存有疑問，更不用談其會重亡津液。再有就是加蕘花合理性的問題，無論是加蕘花還是將蕘花換成茯苓都應(yīng)該列出證據(jù)來證明，畢竟治水用瀉法如蕘花者有十棗湯、大陷胸湯等，不用瀉水法者更不勝枚舉，所以要解決“去麻黃加蕘花”的合理性問題則需將小青龍湯的方證置于《傷寒雜病論》相應(yīng)的語境中去解讀，并尋找蕘花與其他藥物的配伍規(guī)律。

2 小青龍湯證下利變法之來源

2.1 下利的類型

小青龍湯去麻黃加蕘花解讀的關(guān)鍵在于對下利一證的理解，關(guān)于《傷寒雜病論》中的下利，不外可以概括為以下四種：①協(xié)熱利即表邪未解而又出現(xiàn)下利，其代表如太陽陽明合病的葛根湯證、脈促下利不止的葛根芩連湯證、心下痞硬的桂枝加人參湯證等；②水走腸間所導(dǎo)致的下利，代表方如嘔而下利兼心下痞的瀉心湯證、下利心煩的豬苓湯證、下利反快的甘遂半夏湯證等；③因熱迫大腸所導(dǎo)致下利，如發(fā)潮熱大便溏的小柴胡湯證、太陽少陽合病的黃芩湯證、熱利下重的白頭翁湯證等，其中又因熱邪與燥屎或宿食搏結(jié)可導(dǎo)致，如自利清水而色純青的大承氣湯證、下利有譫語的小承氣湯證等；④虛寒性之下利，如吐利逆冷煩躁欲死的吳茱萸湯證、下利伴有膿血者的桃花湯證、下利清谷而里寒外熱的通脈四逆湯證等。依據(jù)“傷寒表不解，心下有水氣”，可以推測“或利”之下利與第①②種類型有關(guān)，若要弄清到底此加減法中的下利到底是哪種類型，還需結(jié)合其相關(guān)癥狀與用藥具體分析。但我們通過條文可以直接知道的是小青龍湯方證的下利與水氣相關(guān)，而去麻黃加蕘花將原有方劑的汗法變成了下法，所以需要先對其改變治法的原因進(jìn)行探討。

2.2 水氣病原型的類比推理

“水氣”在《傷寒論》中是一個重要的概念，其中《金匱要略》“水氣病脈證并治第十四”將水氣病獨立成篇來論述，因本篇中水氣病的內(nèi)容多與水腫相關(guān)，故后世在解釋水氣病時多將其解釋為水腫病，但縱觀整部傷寒論，“水氣”一詞除出現(xiàn)在《金匱要略水氣病篇》外，還在以下條文中出現(xiàn):《傷寒論》38條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；39條“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”；157條“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”；316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”；395條“大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”；《金匱要略·痰飲病脈證并治第十二》“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”；《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之”；《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之”。通過以上關(guān)于“水氣”一詞的描述，可以發(fā)現(xiàn)水氣不僅僅與停留于皮膚的水腫病相關(guān)，水氣還可以停留在心下、脅下、腸間等部位產(chǎn)生不同的疾病。那么我們不禁要追問，水氣病到底是一種什么類型的疾病。

我們知道古人對于一種疾病認(rèn)識的基本思維方式為“近取諸身，遠(yuǎn)取諸物”，從現(xiàn)代角度來看，其邏輯方式為類比推理。類比推理的基本形式是:A具有a、b、c的性質(zhì)，同時具有z的性質(zhì)，B也具有a、b、c的性質(zhì)，那么我們可以推測B也具有z的性質(zhì)。而在這里我們要通過相似似性的尋找去驗證“水氣病是依據(jù)自然界中的云來構(gòu)建的”這樣一個命題。相似性主要有以下兩點：一為水氣的動態(tài)轉(zhuǎn)變，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》有“氣強(qiáng)則為水”為水的描述，這可以看作是水氣病病機(jī)的關(guān)鍵，而對于云雨關(guān)系的描寫中，古人則有“地氣上為云，天氣下為雨”認(rèn)識，如果將人體之氣比作是自然界的云，那么氣強(qiáng)則為水的認(rèn)識無疑與“天氣下為雨”有著密切的聯(lián)系。二為云氣與水氣的流動性，水氣致病的流動性在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》很少能體現(xiàn)，可借助《傷寒論》中的相關(guān)條文來認(rèn)識，如40條“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！贝藯l文流動性體現(xiàn)在停留于心下的水氣可以再流向大腸、膀胱、咽喉等部位。又如316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！贝藯l之主證水氣已停留在四肢、膀胱、大腸，在此基礎(chǔ)上又可以流向肺或胃。水氣病的這種流動性又與云的流動性比較相似，如果說云移動到哪個地方哪里就會降雨，那么水氣在哪哪里就會有水的停聚。所以說《水氣病脈證并治第十四》中的水腫僅為水氣停留在皮膚的一種特殊表現(xiàn)，那為什么僅以水腫作為本篇的治療重點而不論述水氣在大腸、膀胱等部位的情形，這可能是典型與非典型的問題。假設(shè)古人是通過云來認(rèn)識水氣病的，那么水存在于云中的情況一定要比降下來的水更為典型，水氣留于皮膚導(dǎo)致的水腫顯然是與前者進(jìn)行類比的，所以會以水氣在于皮膚作為主要論述對象。

2.3 下利用蕘花的認(rèn)知來源

小青龍湯證病機(jī)的主要矛盾為“傷寒表不解，心下有水氣”，將此做一個類比，則可以認(rèn)為在天地之間有一團(tuán)烏云，這團(tuán)烏云是自然界水氣的聚集，而從“干嘔發(fā)熱而咳”的表現(xiàn)來看，病位也偏向于中上焦，與烏云在天地間的位置相類似?；蛉蛔C中出現(xiàn)了“或利”“或小便不利”的下部病變，在中醫(yī)理論中都可以將其歸于水濕停聚于下，如果將人體比作一個天地，人體之水從中上部聚集于下部，那就相當(dāng)于自然界之水從天降到地面。傳統(tǒng)理論中，土地一般與脾胃相對應(yīng)，下利可以認(rèn)為是土地間的蓄水太多而出現(xiàn)了下滲的表現(xiàn)，若要加快這一下滲過程則需要進(jìn)行松土，而加蕘花則在體內(nèi)模擬了這一過程，達(dá)到“松解”脾胃，加速水液的下滲的目的。這或許是古人立此治法的來源。而治法則需要藥物的配伍來實現(xiàn)，下面將就藥物的加減變化進(jìn)行分析。

3 去麻黃加蕘花之解讀

3.1 加蕘花的原因

《傷寒論》第40條小青龍湯的主要病機(jī)為“傷寒表不解，心下有水氣”，其主癥為干嘔發(fā)熱而咳，表邪未解則發(fā)熱，水邪停留在心下則嘔，上射于肺則咳，所以小青龍湯原方是治療外邪未解，飲邪內(nèi)停的方劑。至于或然癥出現(xiàn)的下利，其應(yīng)為心下之水流于腸間所致，根據(jù)原文的加減法，將麻黃換成蕘花，蕘花在《傷寒雜病論》中僅在此條中出現(xiàn)一次，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主傷寒溫瘧，下十二水，破積聚，大堅，癥瘕，蕩滌腸胃中留癖飲食，寒熱邪氣，利水道?！笨梢灾朗伝ǖ闹饕πг谟诰轮鹚?。加減后方劑的組成變?yōu)槭伝ā⑸炙?、半夏、干姜、?xì)辛、五味子、桂枝甘草，其治療方向也從解表化飲轉(zhuǎn)變?yōu)榛嬛鹚?。下利用逐水的方法治療，在《傷寒論》中未曾有過類似的治療經(jīng)驗，所以會有“蕘花不治利……今此語反之，疑非仲景意”的注文。

但如果翻看《金匱要略·痰飲病脈證治第十二》，則發(fā)現(xiàn)甘遂半夏湯體現(xiàn)了下利用逐水法治療的原則，其在原書的描述為“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之?！笨梢灾栏仕彀胂臏委煹陌Y狀歸結(jié)為脈伏、心下堅滿、自利，其中運用甘遂半夏湯峻下逐水最重要的一個指征為“利反快，心下續(xù)堅滿”，即雖然下利，但病人自覺狀態(tài)變好，心下堅滿減輕，此狀態(tài)下的自利為正氣驅(qū)邪的一種向愈反應(yīng)，即“飲邪既有欲去之勢，留飲亦非攻不除”[6]，所以用甘遂、半夏、芍藥、甘草等藥祛邪以扶正。現(xiàn)在將甘遂半夏湯的藥物組成與加減后的小青龍湯進(jìn)行對比可以發(fā)現(xiàn)，小青龍湯中的蕘花-半夏-芍藥的配伍結(jié)構(gòu)與甘遂半夏湯主藥（除蜂蜜外）僅有甘遂與蕘花的不同，而蕘花與甘遂功效相似都有峻下逐水的作用，那么蕘花-半夏-芍藥的組合在加減之后小青龍湯中的作用是否與甘遂半夏湯相同？如果要進(jìn)一步驗證此問題，則還需要對比條文中列舉的癥狀觀察是否具有同一性。甘遂半夏湯的主治為心下留飲欲解，其主要表現(xiàn)為脈伏、利反快，心下續(xù)堅滿，小青龍湯去麻黃加蕘花主要治療心下有水氣（至于為什么沒有“傷寒表不解”則放在后面討論），其癥狀為干嘔、咳、微利。通過比較可以看出，兩方所治療的水邪都停留在心下，且癥狀上都有微利的表現(xiàn)，所以在癥狀與方藥基本相同的情況下，我們有理由相信小青龍湯去麻黃加蕘花中的蕘花-半夏-芍藥結(jié)構(gòu)取甘遂半夏湯瀉水之意。小青龍湯去麻黃加蕘花證又相較于甘遂半夏湯證多了干嘔和咳的表現(xiàn)，所以加干姜、細(xì)辛、五味子以溫肺化飲止咳，加半夏止嘔去水，又因病位本在心下，所以加桂枝甘草溫通心陽以制水。

3.2 去麻黃的原因

既然加蕘花之意，是與半夏、芍藥構(gòu)成瀉下逐水的方藥組合以治療水飲欲解的下利，那么運用此法與去麻黃有無關(guān)系？《傷寒論》第152條“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者乃可攻之。其人蟄蟄汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！贝藯l乃十棗湯攻逐水飲之法，文中明確十棗湯應(yīng)用的條件——“表解者乃可攻之”、“此表解里未和也”，即攻逐水飲之法一定要等到表邪已解的時候才可運用，此處反映了張仲景治療水飲病的一大原則，即欲攻逐水飲時，一般先解表后攻里，表解乃可攻。進(jìn)一步來說，張仲景在運用攻逐之法時，都應(yīng)該為表邪已解，如在106條治療膀胱蓄血時也執(zhí)此意。雖然40條的小青龍湯方證中有表邪未解，但在微利時應(yīng)用了蕘花攻逐水飲，按照152條所給出的原則，有理由相信此時的表邪已解，所以這也解釋了為什么將麻黃去掉。

通過以上論述可以知道，“若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色”一條是符合張仲景原意的，造成對此有疑意的原因在于未能明白此處的下利乃水邪欲去的表現(xiàn)，加蕘花一藥，與原方中的半夏芍藥組合取甘遂半夏湯治療留飲欲去之意，去麻黃則是因為外邪已去。

4 小青龍湯方中芍藥之用意

現(xiàn)今對芍藥在小青龍湯中配伍的意義多從兩方面作解，與芍藥、五味子相配，恐耗傷肺氣，以制約麻黃、細(xì)辛等藥的辛溫燥烈之性；與桂枝相配調(diào)和營衛(wèi)。從原文中的表述來看，并不能找到有關(guān)肺氣虛耗與營衛(wèi)不和的證據(jù)。而我們通過前文對小青龍湯去麻黃加蕘花的分析可以知道，芍藥、半夏、蕘花的配伍為治療留飲欲去的基本結(jié)構(gòu)，而《金匱要略》中的甘遂半夏湯中也運用了芍藥，從這兩個方劑中是否可以推測芍藥半夏的配伍有沒有治療心下水飲內(nèi)停的作用。在《金匱要略痰飲病脈證治第十二》附方中有“嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水”的描述，而芍藥在《名醫(yī)別錄》記載有“去水氣，利膀胱、大小腸”的功效。雖然半夏芍藥之間的配伍，并未在《傷寒雜病論》中明言有治水的功用，或許可以從甘遂半夏湯類似的方劑中去推測，半夏芍藥本就有引水下行的效果，用甘遂、蕘花之類可以加強(qiáng)下行的作用。所以與其無中生有的解釋為芍藥配五味子制約辛溫燥烈之性或芍藥配桂枝調(diào)和營衛(wèi)，不如將芍藥認(rèn)為是與半夏配伍以去其水更符合小青龍湯原文的描述。此解釋比原有解釋更為融貫，也更符合此條文治水的語境。

5 結(jié)語

通過以上的論述可以知道，明晰“若微利，去麻黃，加蕘花”一句的關(guān)鍵在于對“利”的認(rèn)識，此處的微利乃正氣驅(qū)邪，水飲欲去的表現(xiàn)，所以去麻黃為表邪已解，加蕘花與方中原有半夏、芍藥配伍取甘遂半夏湯治療留飲欲去通因通用之意。另外可以進(jìn)一步推測小青龍湯中的芍藥解釋為與五味子配伍制約余藥辛溫燥烈之性或與桂枝配伍調(diào)和營衛(wèi)，都不如認(rèn)為其與半夏配伍以去除水氣更符合此條治水的語境。