張 露，沈 洪，葉 柏，劉亞軍，朱 磊，顧培青

（江蘇省中醫(yī)院 南京 210029）

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis,UC）是一種反復(fù)發(fā)作的腸道慢性非特異性炎癥性疾病，屬于中醫(yī)“泄瀉”、“痢疾”、“腸癖”等范疇。近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣及環(huán)境的變化，以及診斷技術(shù)的不斷提高，我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率逐年增高，逐漸成為消化內(nèi)科的常見(jiàn)疑難病之一。中醫(yī)藥用藥安全性高，不良反應(yīng)較少，價(jià)格相對(duì)較低，在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的優(yōu)勢(shì)和特色已經(jīng)得到體現(xiàn)和重視，已成為本病主要治療方法之一。本研究通過(guò)回顧性分析我院2009-2013年來(lái)消化科住院UC患者的臨床資料，旨在探討UC的臨床特點(diǎn)，為其預(yù)防、治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2009年—2013年江蘇省中醫(yī)院臨床科研共享系統(tǒng)中525例潰瘍性結(jié)腸炎住院患者信息，主要包括患者一般信息、診斷信息等內(nèi)容。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》[1]。疾病分期：根據(jù)改良的Mayo評(píng)分，分為活動(dòng)期和緩解期；臨床類型：分為初發(fā)性和慢性復(fù)發(fā)型；病變范圍：采用蒙特利爾分類法，分為直腸型、左半結(jié)腸型和廣泛結(jié)腸型；嚴(yán)重程度：活動(dòng)期根據(jù)改良的Truelove和Witts嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)可分為輕、中、重度。

1.3 研究方法

在保留原始內(nèi)容不變的前提下，將患者的臨床資料錄入Excel表，包括性別、年齡、病程、臨床類型、病情分期、嚴(yán)重程度、病變部位、主要癥狀等。

2 結(jié)果

2.1 性別分布

本研究中，男性290例（55.24%），女性235例（44.76%），男女比例為1.2：1（見(jiàn)表1）。

表1 性別分布

2.2 年齡分布

本研究納入病例發(fā)病高峰年齡為20～60歲，其中30～40歲患者最多，占病人總數(shù)的23.62%。60歲以后，發(fā)病人數(shù)減少（見(jiàn)表2）。

表2 年齡分布

2.3 病程長(zhǎng)短

初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，需隨訪3～6個(gè)月[1]。而病程10年以上發(fā)生結(jié)腸相關(guān)性癌的幾率增加，故將病程分段節(jié)點(diǎn)定為0.5年、5年、10年。平均病程為4.8年，病程在0.5～5年之間的病例最多，占47.81%（見(jiàn)表3）。

表3 病程分布

2.4 發(fā)病誘因

對(duì)納入患者的發(fā)病誘因統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，327（62.29%）例發(fā)病無(wú)明顯誘因，198例（37.71%）發(fā)病有誘因，其中飲食因素是導(dǎo)致病情發(fā)生或加重的最常見(jiàn)誘因，其次為勞累、環(huán)境、藥物及情志因素。藥物因素包括：自行減藥、停藥、換藥，或合并用藥等（見(jiàn)表4）。

表4 發(fā)病誘因

2.5 病情分期、臨床類型、病變范圍、嚴(yán)重程度

525例患者中，緩解期28例（5.33%），活動(dòng)期497例（94.67%）（見(jiàn)表5）?；顒?dòng)期患者中，初發(fā)型78例（15.69%），慢性復(fù)發(fā)型419例（84.31%）（見(jiàn)表6）；直腸型92例（18.51%），左半結(jié)腸型156例（31.39%），廣泛結(jié)腸型 249例（50.10%）（見(jiàn)表 7）；輕度 275例（55.33%），中度149例（29.98%），重度73例（14.69%）（見(jiàn)表8）。

表5 病情分期

表6 臨床類型

表7 病變范圍

2.6 主要癥狀

525例患者以膿血便、腹瀉、腹痛為主要癥狀。膿血便者共375例（71.43%），治療后膿血便癥狀消失者共334例，消失率為89.07%；腹瀉者共335例（63.81%），治療后腹瀉癥狀消失者共240例，消失率為71.64%；腹痛者共319例（60.76%），治療后腹痛癥狀消失者共274例，消失率為85.89%（見(jiàn)表9）。

表8 嚴(yán)重程度

表9 主要癥狀

2.7 并發(fā)癥

525例患者中，3例（0.57%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例上皮內(nèi)瘤變，1例因結(jié)腸癌行結(jié)腸次全切除術(shù)。

2.8 治療方法及預(yù)后

525例患者中，共518例患者采用藥物治療，藥物治療以中西醫(yī)結(jié)合為主（86.29%）。中醫(yī)治療包括中藥口服453例（87.45%），中藥灌腸401例（77.41%），中藥泡腳10例（1.93%）；西醫(yī)治療包括氨基水楊酸制劑口服392例（75.68%），氨基水楊酸制劑塞肛100例（19.31%），激素88例（16.99%），免疫抑制劑18例（3.47%）和微生態(tài)制劑441例（85.14%）。治療后，除2例（0.39%）患者效果不明顯，其余患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

UC反復(fù)發(fā)作，遷延終生，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的疑難病，目前國(guó)內(nèi)仍缺乏大樣本、多中心的UC患者臨床特征分析。我院是國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地（脾胃?。﹩挝?，UC是基地重點(diǎn)病種，對(duì)UC的治療積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，取得了比較滿意的臨床療效，接診患者數(shù)量也在逐年攀升，因此通過(guò)對(duì)既往我院收治的UC患者臨床特征進(jìn)行回顧性分析，有利于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷治療水平，也可以為下一步進(jìn)行更大樣本及多中心的流行病學(xué)研究打下基礎(chǔ)。

UC在不同國(guó)家、地區(qū)、種族人群中的發(fā)病率不同，有顯著的地域和種族差異。歐洲、亞洲、北美最高發(fā)病率分別為24.3/10萬(wàn)、6.3/10萬(wàn)、19.2/10萬(wàn)[2]。亞洲國(guó)家的UC發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，但較歐美國(guó)家的發(fā)病率相比仍較低，發(fā)病率為7.6/10萬(wàn)～14.3/10萬(wàn)，患病率為2.3/10萬(wàn)～63.6/10萬(wàn)[3]。分析1981～2000年我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的10218例UC患者，發(fā)現(xiàn)10年間病例數(shù)上升了3.08倍[4]?；仡櫡治?990～2003年間IBD住院患者的結(jié)果顯示，我國(guó)IBD住院患者呈逐漸增加趨勢(shì)，推測(cè)UC患病率約為11.6/10萬(wàn)[5]。隨著時(shí)間的推移，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率和患病率在世界各地不同地區(qū)不斷增加，表明其已經(jīng)成為一個(gè)全球性的疾病。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，UC男性患者及城市患者多見(jiàn)，缺乏家族聚集性特征。從766例IBD住院患者人口資料分析可見(jiàn)，2002～2011年間共有UC患者238例，新發(fā)例數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，男女比分別為1.36∶1，平均診斷年齡為40.10±17.55歲，未見(jiàn)明顯年齡雙高峰。以城市患者多見(jiàn)，1.68%的UC患者存在家族史[6]。我國(guó)共識(shí)意見(jiàn)[1]顯示UC男女性別差異不大，男女比約為1.0～1.3∶1。UC最常發(fā)生于青壯年期，發(fā)病高峰年齡為20～49歲，病程多在4～6周以上。目前認(rèn)為發(fā)病和遺傳易感性、免疫調(diào)節(jié)紊亂、感染及環(huán)境等因素有關(guān)。本研究顯示，我院UC患者男女比例為1.2∶1，發(fā)病高峰年齡為20～60歲，病程多在半年以上。飲食因素是導(dǎo)致病情發(fā)生或加重的最常見(jiàn)誘因，其次為勞累、環(huán)境、藥物及情志因素。因此，患者的飲食管理在本病的防治中具有重要意義。本病患者飲食的總原則是清淡、細(xì)軟、易消化、無(wú)渣或少渣、低蛋白、低糖、低脂肪、高熱量、高維生素及營(yíng)養(yǎng)豐富。雞肉、魚(yú)、蝦等均可切成細(xì)絲或肉末，豬肉、牛肉等紅肉應(yīng)適量食用?；颊唔毤删啤⑻妓犸嬃?、咖啡、濃茶、巧克力、甜點(diǎn)等。膳食脂肪量要限制，應(yīng)采用少油的食物和少油的烹調(diào)方法。飲食要新鮮衛(wèi)生，盡量不食用冰箱食物及含較多防腐劑和添加劑的食物。辣椒、胡椒、蔥、姜、蒜、洋蔥等刺激性食物，芹菜、韭菜等粗纖維食物應(yīng)避免進(jìn)食。需要注意的是，患者的飲食宜忌是個(gè)體化的，除了應(yīng)該根據(jù)患者的病情分期、嚴(yán)重程度等作調(diào)整外，患者也應(yīng)該在日常生活中積累經(jīng)驗(yàn)，如果某種食物可誘發(fā)或加重本病，就要盡量避免。除了規(guī)律飲食外，還需注意生活調(diào)攝，起居規(guī)律，保持環(huán)境清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免不潔食物，防止腸道感染。適度體育鍛煉，勞逸結(jié)合。堅(jiān)持遵從醫(yī)囑服藥，避免隨意停藥或更換藥物。本病患者常因情緒緊張、敏感、抑郁、焦慮、易怒等負(fù)面情緒而導(dǎo)致疾病的發(fā)作或加重，癥狀可隨患者情緒波動(dòng)而改變；而疾病的發(fā)生和加重反過(guò)來(lái)又使得情緒和心態(tài)更加不穩(wěn)定，從而構(gòu)成惡性循環(huán)。因此，積極調(diào)整心態(tài)，穩(wěn)定情緒對(duì)病情改善是至為關(guān)鍵的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，指導(dǎo)患者積極參加社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)與外界的交流聯(lián)系，積極面對(duì)病情，培養(yǎng)樂(lè)觀、豁達(dá)的心態(tài)，學(xué)習(xí)處理疾病的各種辦法和對(duì)策，避免不良刺激，避免精神過(guò)度緊張。

回顧性分析華西醫(yī)院1990年～2003年201例住院患者的臨床資料顯示[7]，共收治活動(dòng)期患者199例（99%），其中輕度患者37例（18.6%），中度患者78例（39.2%），重度患者84例（42.2%），以中重度患者為主。而我院收治的UC患者活動(dòng)期占94.67%，以輕中度為主，尤其是輕度患者占半數(shù)以上，雖然重度患者診治率低于西醫(yī)院，但近年來(lái)有上升趨勢(shì)。中醫(yī)藥治療本病具有臨床療效好、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，廣為患者所接受，因此我院對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療以中西醫(yī)結(jié)合為主。潰瘍性結(jié)腸炎為終身疾病，氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑等藥物治療費(fèi)用較高，生物制劑的費(fèi)用更是高昂，長(zhǎng)期服用給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑仍是治療主要藥物，但長(zhǎng)期使用激素易產(chǎn)生毒副作用、激素依賴及激素抵抗，生物制劑也只是改善了重度患者的預(yù)后，整體療效并未提高。隨著病例的增加，對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差甚至無(wú)反應(yīng)的患者亦逐漸增加。中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎是我國(guó)的優(yōu)勢(shì)和特色，具有療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少、花費(fèi)較少等優(yōu)勢(shì)，是我們最常選擇的治療手段。

本病病機(jī)復(fù)雜，以清熱化濕，調(diào)氣和血為基本治療原則。臨床需根據(jù)病情分期、嚴(yán)重程度、病變部位的不同，采用不同的治療和給藥方法?；顒?dòng)期清熱化濕，調(diào)氣和血，斂瘍生??；緩解期健脾益氣，兼以補(bǔ)腎固本，佐以清熱化濕。輕中度患者，活動(dòng)期可用中醫(yī)辨證治療誘導(dǎo)病情緩解，緩解期可用中藥維持緩解；重度患者則采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)治療以清熱解毒，涼血化瘀止血為主。直腸型或左半結(jié)腸型，采用中藥灌腸或栓劑治療；廣泛結(jié)腸型，采用中藥口服加灌腸，內(nèi)外合治。通過(guò)上述治療，達(dá)到誘導(dǎo)病情深度緩解，改善患者體質(zhì)，提高生存質(zhì)量，防止并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。

膿血便、腹痛、腹瀉為本病最常見(jiàn)的癥狀。濕熱致瘀、瘀血傷絡(luò)是血便的重要病理機(jī)制，實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，損傷腸絡(luò)，絡(luò)損血溢；虛證為濕熱傷陰，虛火內(nèi)熾，灼傷腸絡(luò)，二者的病機(jī)關(guān)鍵均有瘀熱阻絡(luò)，迫血妄行。重視涼血化瘀可提高膿血便的消失率，常用藥物有地榆、槐花、白頭翁、赤芍、丹皮、側(cè)柏葉、茜草、紫草、仙鶴草、青黛、馬齒莧、參三七等。兼有陰傷者，則合用銀花、石斛、生地等藥。下部出血多取風(fēng)藥升之，乃因其熱與風(fēng)合之故，常加用炒當(dāng)歸、荊芥或荊芥穗、防風(fēng)等養(yǎng)血祛風(fēng)，和絡(luò)止血。久病體虛，滑脫不禁的患者，適當(dāng)加用訶子、烏梅、石榴皮等藥可增加療效。泄瀉實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，大腸傳導(dǎo)失司；虛證為脾虛濕盛，運(yùn)化失健，清腸化濕結(jié)合健脾益氣能有效治療腹瀉。代表方如參苓白術(shù)散、補(bǔ)氣運(yùn)脾湯等，藥用黃芪、黨參、炒白術(shù)、炒薏苡仁、淮山藥、茯苓、藿香和蒼術(shù)等。腹痛實(shí)證的主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛；虛證為土虛木旺，肝脾失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)擾，腸絡(luò)失和，清化溫通結(jié)合補(bǔ)土瀉木能有效緩解腹痛。補(bǔ)土瀉木代表方痛瀉要方合四逆散加減，藥如陳皮、炒白術(shù)、炒白芍、防風(fēng)、炒柴胡、炒枳實(shí)、黨參、茯苓、炙甘草。

分析顯示，中藥灌腸治療比例為77.41%，可見(jiàn)中藥灌腸這一外治方法在本病治療中的重要地位?！吨T病源候論》云：“凡痢，口里生瘡，則腸間亦有瘡也。此由挾熱痢，臟虛熱氣內(nèi)結(jié)，則瘡生腸間；熱氣上沖，則瘡生口里。然腸間、口里生瘡，皆胃之虛熱也?！睗駸崽N(yùn)腸，阻滯氣血，損傷腸絡(luò)，血敗肉腐，以致腸膜生瘍，本病腸鏡下可見(jiàn)多發(fā)糜爛和潰瘍，病理示隱窩膿腫，符合中醫(yī)學(xué)“內(nèi)瘍”的特點(diǎn)，用藥宜吸取外科治療癰瘍的經(jīng)驗(yàn)，采用祛腐生肌斂瘍的治療方法，局部和整體治療相配合，往往可收到單一全身性給藥不能起到的療效。局部給藥與內(nèi)服相結(jié)合，則既兼顧全身癥狀，辨證施治，又能直接作用于病灶，改善腸道局部微環(huán)境，促進(jìn)黏膜的修復(fù)，內(nèi)外合治，取效更加迅速。操作時(shí)，可根據(jù)病變部位選擇灌腸體位，病位在直腸和左半結(jié)腸者，取左側(cè)臥位，廣泛結(jié)腸取左側(cè)臥位30分鐘，后平臥位30分鐘，再右側(cè)臥位30分鐘，可使藥液在腸道內(nèi)保留較長(zhǎng)時(shí)間。藥物選擇上，根據(jù)病情選用數(shù)味中藥組成灌腸處方，如白頭翁、敗醬草、青黛、秦皮、黃柏、地榆、紫草、紫珠葉、白及、參三七、生黃芪等，亦可聯(lián)合錫類散、云南白藥、康復(fù)新液等中成藥，以促進(jìn)黏膜愈合。

綜上，我院收治的潰瘍性結(jié)腸炎住院患者男女比例為1.2:1，發(fā)病高峰年齡為20～60歲。飲食因素是本病最常見(jiàn)的誘因，其次為勞累、環(huán)境、藥物及情志因素。患者以慢性復(fù)發(fā)型、活動(dòng)期、輕中度、廣泛結(jié)腸型為主，藥物治療以中西醫(yī)結(jié)合為主，治療后膿血便、腹瀉、腹痛癥狀改善明顯。