賀丹 陳利群

（1重慶醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)研究生 重慶400016；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科 重慶400016）

對(duì)于血液透析患者，血管通路是保障血液透析（Hemodialysis，HD）順利進(jìn)行的前提條件。現(xiàn)在常用的血液透析循環(huán)通路有留置靜脈導(dǎo)管（包括臨時(shí)性、長(zhǎng)期性）、人造血管（Arteriovenous Grafts，AVG）、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous Fistula，AVF）三種類(lèi)型[1]?，F(xiàn)階段從使用壽命、內(nèi)瘺流量、并發(fā)癥及操作便利性等方面考慮，由橈動(dòng)脈和前臂靜脈連接組成的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床最為推薦的術(shù)式[2]。血管通路喪失功能（以下簡(jiǎn)稱(chēng)失功）一直是臨床工作中血透醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問(wèn)題。AVF失功指各種原因引起內(nèi)瘺狹窄或閉塞，血流量下降或消失，導(dǎo)致透析不充分甚至不能進(jìn)行透析。近年來(lái)總結(jié)出以下幾個(gè)點(diǎn)來(lái)判斷 AVF 失功，（1）視：內(nèi)瘺充盈不良；（2）觸：血管上方不能觸及震顫；（3）聽(tīng)：血流雜音微弱甚至消失；（4）流量＜500 ml/min[3]。在臨床上AVF失功按照時(shí)間可以分為早期失功和遠(yuǎn)期失功?，F(xiàn)通過(guò)結(jié)合文獻(xiàn)將AVF早期失功及遠(yuǎn)期失功的原因分析綜述如下。旨在總結(jié)AVF失功時(shí)期對(duì)應(yīng)的影響因素，希望對(duì)血透患者及醫(yī)務(wù)人員盡早預(yù)防AVF失功有所幫助。

1 早期AVF失功原因分析

AVF早期失功即患者內(nèi)瘺手術(shù)后（12周內(nèi)）不能成熟以適應(yīng)首次血液透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足[3]。

1.1 糖尿病 眾所周知，糖尿病是各種心腦血管疾病的高危因素，高血糖與血管損害之間的聯(lián)系不可置否。有報(bào)道與非糖尿病透析病人比，糖尿病透析病人AVF早期失功率上升了2.9倍[4]。糖尿病患者自身血管條件差，常常合并大范圍的動(dòng)脈粥樣硬化，長(zhǎng)時(shí)間血糖升高或糖基化產(chǎn)物等，可使內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血管內(nèi)膜基質(zhì)過(guò)氧化物過(guò)度沉積、血小板活性增強(qiáng)、組織缺氧、血管結(jié)構(gòu)重建，從而使得內(nèi)瘺狹窄或閉塞[5]。糖尿病患者往往外周血管疾病的發(fā)生率也較高。

1.2 血壓水平 低血壓會(huì)減少血液流動(dòng)，增加血小板、凝血因子和內(nèi)皮細(xì)胞之間的接觸時(shí)間，從而增加血栓形成的機(jī)會(huì)[6]。外周血管彈性形成了血管的舒張壓，透析患者舒張壓降低是血管彈性欠佳的表現(xiàn)，容易合并AVF成熟障礙[7]。與此對(duì)應(yīng)，高血壓常伴隨動(dòng)脈粥樣硬化，降低其可膨脹性和血管順應(yīng)性，從而加速AVF失功[8]。

1.3 感染 早期AVF術(shù)后組織暴露、與外部環(huán)境接觸，非常容易合并繼發(fā)感染。而人體發(fā)生感染時(shí)機(jī)體免疫功能降低，若出現(xiàn)術(shù)后AVF局部感染，炎癥因子升高、氧化應(yīng)激、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和血小板生長(zhǎng)因子的激活等共同作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，血管收縮及舒張功能障礙，最終導(dǎo)致血管腔的狹窄和血流量驟然降低，引起AVF失功[1]。

1.4 臨時(shí)導(dǎo)管通路 研究表明留置臨時(shí)導(dǎo)管通路是影響早期內(nèi)瘺失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)管透析，會(huì)導(dǎo)致感染、血栓、中心靜脈狹窄等通路相關(guān)的并發(fā)癥增多，使血流速度下降，影響血液透析質(zhì)量，同時(shí)可阻礙置管側(cè)肢體長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟，因而增加血透病人的疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.5 血管管徑 血管管徑因素也是決定AVF能否成熟的原因，手術(shù)前的動(dòng)脈直徑與手術(shù)后的血栓形成和術(shù)后1周的血栓形成率成反比[10]。內(nèi)瘺吻合術(shù)時(shí)，如果血管管徑不理想，會(huì)給手術(shù)操作造成困難，可能使動(dòng)靜脈內(nèi)膜之間對(duì)合不佳、吻合口狹窄，短期內(nèi)即發(fā)生AVF失功。Bashar等[11]綜合最新文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)靜脈管徑＜2.5 mm時(shí)，特別是當(dāng)使用止血帶后測(cè)得靜脈管徑仍細(xì)小時(shí)，即存在術(shù)后AVF成熟障礙可能。靜脈管徑是影響AVF早期通暢率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6 性別因素 與男性比，女性更易發(fā)生AVF早期預(yù)后不良[8]。這可能與性別因素決定女性患者一般血管管徑較小、血管受損時(shí)血小板聚集較差以及當(dāng)血流量增加、血壓升高時(shí)血管擴(kuò)張能力較弱等有關(guān)。

1.7 外科技術(shù) AVF早期失功的關(guān)鍵是手術(shù)本身，操作者的熟練程度、對(duì)吻合口區(qū)域的正確認(rèn)識(shí)等與AVF的成敗直接相關(guān)[12]。如吻合口動(dòng)脈端狹窄會(huì)導(dǎo)致AVF成熟時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)縫合不當(dāng)可能是導(dǎo)致該類(lèi)狹窄的原因。所以，術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，充分了解患者的病史和體征，由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行手術(shù)，特別是對(duì)于一些血管解剖復(fù)雜的患者，熟練的外科技術(shù)是內(nèi)瘺成功的保障。

2 遠(yuǎn)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功原因分析

遠(yuǎn)期AVF失功則是指AVF成熟后，如血栓形成、管腔狹窄或堵塞等原因，引起內(nèi)瘺血流量下降或消失，從而透析不充分甚至不能進(jìn)行透析。

2.1 糖尿病 長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，糖尿病也是導(dǎo)致AVF遠(yuǎn)期失功的危險(xiǎn)因素。如果血透患者糖化血紅蛋白大于7%，則說(shuō)明患者存在較長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不佳。長(zhǎng)時(shí)間血糖升高或糖基化產(chǎn)物等，可使內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，內(nèi)皮修復(fù)能力差；同時(shí)血糖控制不佳可加劇糖尿病患者的脂代謝及鈣磷代謝紊亂，加重血管內(nèi)膜功能障礙，降低血管收縮性及血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張性。二者共同作用導(dǎo)致穿刺后容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血或血腫造成內(nèi)瘺失功[13]。此外，糖尿病患者自身血管條件差，常合并廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化。糖尿病腎病患者常常有血管神經(jīng)退行性改變，造成血管的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，使血管易于損害、難以愈合。研究表明，較其他患者而言糖尿病透析病人遠(yuǎn)期AVF失功的比率顯著增高[14]。

2.2 血脂水平 終末期腎臟?。‥nd-stage Renal Disease，ESRD）患者往往伴有血脂代謝異常。由低密度脂蛋白（LDL）在體內(nèi)氧化而成大量的過(guò)氧化的LDL（ox-LDL），ox-LDL在內(nèi)瘺血管大量聚集使粥樣斑塊形成。ESRD患者合并內(nèi)環(huán)境紊亂、尿毒癥毒素、高血壓、外周神經(jīng)病變等，可使血管十分脆弱，這時(shí)異常的血脂代謝會(huì)使動(dòng)脈粥樣硬化更加嚴(yán)重，增加了內(nèi)瘺血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.3 鈣磷代謝紊亂 鈣磷代謝紊亂是造成ESRD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷沉積變化的重要原因。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷沉積升高可以引起血管平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管鈣化（Vascular Calcification，VC），造成動(dòng)脈血管的硬化度增加[16]。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪研究證實(shí)VC是AVF遠(yuǎn)期失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。鈣化的橈動(dòng)脈順應(yīng)性下降影響血流量，VC伴隨的血管內(nèi)膜增生、中膜纖維化，最終導(dǎo)致AVF吻合口直徑縮小或閉塞。

2.4 微炎癥狀態(tài) 尿毒癥患者體內(nèi)CRP等炎癥指標(biāo)少量增加出現(xiàn)慢性炎癥狀態(tài)，但未見(jiàn)明顯感染征象叫做微炎癥狀態(tài)。這種狀態(tài)易致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，形成動(dòng)脈粥樣硬化，出現(xiàn)各種心腦血管疾病[18]。血清CRP升高可增加透析心血管疾病發(fā)生及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，也可導(dǎo)致更高AVF失功率。CRP可以作用于內(nèi)源性及外源性凝血多個(gè)環(huán)節(jié)，從血小板到纖維蛋白原等方面，促進(jìn)血栓的生成。研究報(bào)道，患者血清CRP水平在AVF晚期失功組顯著升高[19]。

2.5 血紅蛋白 Bashar等[20]研究發(fā)現(xiàn)，較低的血紅蛋白導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)可能促進(jìn)舒張血管物質(zhì)一氧化氮等的合成，因而對(duì)AVF的發(fā)育起到促進(jìn)作用。而透析時(shí)血紅蛋白濃度較低可減少脫水量，不易致高凝狀態(tài)，從而減小AVF血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。與之相對(duì)，低血紅蛋白病人脫水量較少，血流量上升，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合處更易形成渦流，也可增加內(nèi)膜損傷、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。且血紅蛋白濃度過(guò)低會(huì)減低患者攜氧能力，降低疾病恢復(fù)能力，更易出現(xiàn)不良預(yù)后。目前推薦血紅蛋白的控制水平在90～120 g/L為最佳狀態(tài)，對(duì)內(nèi)瘺功能的不良影響最小[21]。

2.6 超濾量 在血液透析中短時(shí)內(nèi)超濾過(guò)多，易形成高凝狀態(tài)而導(dǎo)致血栓形成，此外ESRD患者促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用引起血紅蛋白上升，血球壓積增大，易導(dǎo)致血液黏滯度增高引起血栓形成[21]。超濾過(guò)多指脫水總量超過(guò)身體質(zhì)量的5%，當(dāng)人體脫水總量≥身體質(zhì)量的6%～7%時(shí)就極易導(dǎo)致低血壓，降低血流量，減弱了血流對(duì)血管的沖刷作用，造成內(nèi)瘺堵塞[22]。

2.7 穿刺方法 目前臨床上AVF的穿刺方法主要有繩梯法、扣眼法和區(qū)域法3種。繩梯法：每次更換動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)，由下而上或由上而下交替進(jìn)行，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔＞2 cm；扣眼法：在血管兩側(cè)交替選擇穿刺點(diǎn)，避免反復(fù)在同一點(diǎn)穿刺；區(qū)域法：選擇動(dòng)、靜脈穿刺區(qū)域，然后在選擇的動(dòng)、靜脈穿刺區(qū)域內(nèi)呈蜂窩狀穿刺。研究表明和區(qū)域法相比，扣眼法需要的血管長(zhǎng)度更短，出現(xiàn)AVF血栓、血管狹窄、血管閉塞的情況更少，對(duì)國(guó)人更合適[23]。而繩梯法和扣眼法相比，繩梯樣穿刺的AVF失功率更低。這可能與繩梯法穿刺時(shí)血管能更協(xié)調(diào)的擴(kuò)張有關(guān)，對(duì)血管的損傷少，減少了穿刺點(diǎn)血栓形成，利于保護(hù)內(nèi)瘺血管[24]。

2.8 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 人體的血管彈性等與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差可使內(nèi)瘺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不能很好地修復(fù)再生，從而更易形成血栓，致使AVF失功。血清蛋白可以反映出人體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有報(bào)道顯示在血清蛋白大于65 g/L時(shí)，AVF存活時(shí)間顯著延長(zhǎng)，血清蛋白是AVF的保護(hù)性因素[25]。

2.9 年齡 年齡大于65歲者更易出現(xiàn)AVF失功，可能因老年人其他疾病多，血管功能減退，血管廣泛硬化、內(nèi)膜下鈣質(zhì)沉積、彈性差、內(nèi)膜增生，從而血栓、血管狹窄、低血壓等的發(fā)生率更高[6]。文獻(xiàn)報(bào)道與AVF功能良好組相比AVF失功組年齡明顯更高[14]。

2.10 維護(hù)意識(shí) 患者自身對(duì)疾病認(rèn)識(shí)欠缺、醫(yī)護(hù)對(duì)患者宣教程度不夠或者其他原因，造成患者對(duì)內(nèi)瘺的維護(hù)意識(shí)差，如長(zhǎng)時(shí)間使用彈力帶、瘺側(cè)手臂過(guò)度用力、睡眠等使瘺側(cè)手臂受壓，阻礙血液流動(dòng)，易致血栓發(fā)生[24]。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人性命攸關(guān)的血管通路，它的功能與病人的生存質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)。本文將最新文獻(xiàn)報(bào)道的動(dòng)靜脈瘺失功原因總結(jié)并進(jìn)一步分析出早期失功及遠(yuǎn)期失功的不同因素。針對(duì)這些因素探討防治AVF失功的措施，從而提高ERSD患者的透析質(zhì)量及內(nèi)瘺生存時(shí)間是尋找上述因素的最終目的。美國(guó)腎臟基金會(huì)的腎臟病臨床實(shí)踐指南提出，決定行維持性血液透析的病人應(yīng)盡早建立AVF（可提前4～6個(gè)月），給內(nèi)瘺的成熟提供時(shí)間；而且有行長(zhǎng)期血液透析指征的患者應(yīng)少用或盡量不用臨時(shí)導(dǎo)管通路，避免后續(xù)對(duì)AVF造成不良影響[26]；針對(duì)糖尿病、高脂血癥等病人應(yīng)加強(qiáng)飲食宣教，禁吸煙和飲酒，并做好定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血常規(guī)等，爭(zhēng)取將糖化血紅蛋白控制在＜7%；若發(fā)現(xiàn)血液黏滯度高，應(yīng)加大抗凝藥物應(yīng)用，應(yīng)用抗血小板凝集藥物，減少或停用促紅細(xì)胞生成素；透析患者應(yīng)嚴(yán)格控制干體重，透析間期控制好水鹽攝入，透析中后期應(yīng)加強(qiáng)觀察血流量、超濾量，防止內(nèi)瘺阻塞；加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)手部護(hù)理，加強(qiáng)患者教育，如出現(xiàn)內(nèi)瘺處血管震顫、血管雜音消失，血流量明顯下降（＜500 ml/min），說(shuō)明內(nèi)瘺失功，應(yīng)盡快尋求診治。但目前的研究尚不完善，某些因素導(dǎo)致AVF失功的機(jī)制尚不清楚或存在爭(zhēng)議。如普遍認(rèn)為糖尿病主要損傷動(dòng)靜脈血管內(nèi)皮功能，誘導(dǎo)血管內(nèi)膜增生及重構(gòu)，從而使得內(nèi)瘺栓塞或狹窄導(dǎo)致AVF失功，但有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組的AVF早期失功率跟其他病因組并無(wú)差異[9]。此外，關(guān)于VC造成AVF失功的影響，Allon等[27]用組織學(xué)及超聲方法，通過(guò)多年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，VC與AVF術(shù)后成熟障礙、早期失功不相關(guān)。而且也無(wú)法用術(shù)前動(dòng)脈中層的纖維化及靜脈內(nèi)膜的增生來(lái)解釋術(shù)后AVF失功[28]。這些問(wèn)題有待臨床進(jìn)一步研究和探索，以為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功原因提供更可靠的證據(jù)，從而更好地維護(hù)血管通路。