孟慶勇

(徐州市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 徐州 221009)

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見的疾病，當(dāng)前已經(jīng)上升為導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要因素[1]。產(chǎn)后出血的主要原因為產(chǎn)婦子宮收縮乏力，產(chǎn)婦大量出血如果不能及時得到控制，會對產(chǎn)婦的生命安全構(gòu)成巨大的威脅，所以醫(yī)院產(chǎn)科需重視產(chǎn)后出血的預(yù)防，同時針對臨床中出現(xiàn)的產(chǎn)后出血情況需要及時采取有效的治療，以達到降低孕產(chǎn)婦死亡率的目的[2]。臨床中常規(guī)處理產(chǎn)后出血的手段常常采取全子宮切除術(shù)的方式，然而該方法雖然能夠很好的控制與治療產(chǎn)后出血情況，但是卻會導(dǎo)致患者的正常生育功能受到影響，這對產(chǎn)婦及其家庭帶來嚴重的心理創(chuàng)傷。為此，如何采取有效措施迅速控制產(chǎn)后出血，挽救產(chǎn)婦生命并且暴露產(chǎn)婦子宮與生育功能也是當(dāng)前廣大的醫(yī)務(wù)工作者必須要面臨并且解決的問題。近幾年，本院針對產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的情況采取了雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)治療，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年4月至2017年3月在產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)并且出現(xiàn)產(chǎn)后出血的23例產(chǎn)婦為研究對象，所有產(chǎn)婦均有完整的病例記錄，排除掉患有嚴重的心肝腎等器官功能疾病的患者以及患有血液疾病的病患，所有患者在手術(shù)前均有本人或者家屬簽署知情同意書。病患年齡在21～34歲，平均年齡(27.6±3.4)歲；孕周35～41周，平均孕周(39.2±3.2)周。剖宮產(chǎn)均采取以硬膜外麻醉或者腰部局部麻醉下子宮下段行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中出血量阿曉的判斷主要應(yīng)用容積法與稱重法結(jié)合進行判斷，同時根據(jù)全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組制定的相關(guān)標準，按照血液相對密度的1.05換算為毫升。出血原因分析：有8例患者出血主要發(fā)生在胎兒以及胎盤娩出后產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力的情況，且患者部分為中央性前置胎盤，行胎盤剝離受產(chǎn)婦出現(xiàn)廣泛的出血情況；15例產(chǎn)婦的出血主要發(fā)生在剖宮產(chǎn)結(jié)束后行子宮切口縫合過程或者在縫合完成后產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮乏力的情況。

1.2 止血方法

針對所有患者，先采取常規(guī)靜脈注射縮宮素以及應(yīng)用子宮體進行產(chǎn)后出血處理，對患者進行按摩，針對出血部位行“8”字形縫扎，給予患者使用米索前列醇藥物，藥物于舌下含服或者采取直腸給藥的方式，并且采取肌注卡前列素氨丁三肌內(nèi)注射或者宮體注射綜合止血的方式。用藥期間同時給予患者持續(xù)性的靜脈加壓輸液、輸血等，避免患者出現(xiàn)體內(nèi)電解質(zhì)失衡以及出血量過多導(dǎo)致的機體供氧受影響的情況。常規(guī)處理患者后，觀察5～10min，如果發(fā)現(xiàn)常規(guī)處理并不能止住產(chǎn)婦的出血情況，則需要采取雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)進行處理。

雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)操作方法：①子宮加壓。首先快速縫合子宮的切口，將子宮從腹壁切口部位托出，同時用兩手對子宮體進行加壓，如果產(chǎn)婦的出血量減少則估計手術(shù)能夠成功；②使用75cm長的1-0可以吸收的縫合線從子宮切口下緣的右側(cè)中外1/3的地方，在距離縫合線邊緣的1～3cm的地方進針，經(jīng)宮腔對應(yīng)地方穿透在后壁位置出針；后壁的子宮體部位采取垂直褥式縫合2～3針，縫合到宮底并距離宮角大概3～4cm的地方，同時圍繞前壁體部也采取垂直褥式縫合的方式，縫2～3針，出針位置在切口上緣距離縫線的邊緣位置；③手術(shù)過程中助手對宮體實施加壓，緩慢將2根縫線拉緊，使得子宮呈現(xiàn)從一縱方向壓縮使2根縫線首尾打結(jié)；④選擇患者子宮體及下段膨出部位再次做改良式子宮B-lynch縫合術(shù)，這樣可使子宮體積壓縮更?。虎莶僮魍瓿珊髮⒆訉m放回產(chǎn)婦腹腔，同時觀察子宮的色澤、陰道流血情況、尿量大小等以確定產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況是否得到有效的控制，一般術(shù)后需要觀察10～15min，如有必要可以適當(dāng)延長觀察時間，產(chǎn)婦出血停止并且生命體征平穩(wěn)后才可以關(guān)腹。同時術(shù)后24h還需密切監(jiān)視患者子宮硬度與陰道的流血情況。

1.3 觀察指標

觀察傳統(tǒng)止血效果、手術(shù)止血效果以及術(shù)后24h產(chǎn)婦的出血控制情況。產(chǎn)后出血控制有效主要是指經(jīng)過處理后產(chǎn)婦陰道流血量≤50mL/h，子宮收縮良好，出血逐漸下降或者停止，生命體征以及尿量都恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 患者止血情況

本組23例首先采取常規(guī)注射縮宮素及肌注藥物止血的方式，結(jié)果顯示患者出血量雖然得到控制，但是并沒有達到有效的標準，并且產(chǎn)婦還出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快及頭暈等情況，針對23例常規(guī)止血無效的產(chǎn)婦使用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)，根據(jù)失血情況給予補液并且輸血，在術(shù)后10～15min的觀察之間發(fā)現(xiàn)患者的子宮逐漸恢復(fù)紅潤，陰道也沒有明顯流血，所有產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)手術(shù)治療后止血有效，同時成功保留了子宮。

2.2 術(shù)后隨訪情況

針對行雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)的患者，術(shù)后24h所有產(chǎn)婦的平均流血量均小于50mL/h，產(chǎn)婦的生命體征也恢復(fù)平穩(wěn)水平。所有產(chǎn)婦在24h后產(chǎn)后出血均得到控制，并且產(chǎn)婦也都在術(shù)后住院1周左右均陸續(xù)出院，出院后隨訪1個月發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦無再次出血、腹痛或者腸梗阻等并發(fā)癥，月經(jīng)在2～6個月后均恢復(fù)到正常水平。

3 討論

當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，剖宮產(chǎn)操作成功率也非常高，這也使得很多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)生產(chǎn)[3～5]。但是，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)婦分娩方式，術(shù)后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯要比陰道分娩率高，這主要是因為剖宮產(chǎn)手術(shù)容易導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮收縮乏力，這樣可使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血嚴重。

針對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況，傳統(tǒng)止血方式主要采取促宮縮治療，同時還采用了宮腔填塞紗布、術(shù)中結(jié)扎子宮動脈以及動脈介入栓塞等，傳統(tǒng)止血方式的止血效果一般，同時止血時間較長，患者也需要花費較長時間[6]。針對傳統(tǒng)止血處理產(chǎn)后出血不佳,當(dāng)前臨床中應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)，該技術(shù)主要在傳統(tǒng)B-lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上，針對手術(shù)已縫合子宮切口，于子宮雙側(cè)縱向褥式縫線拉緊，這樣可以使子宮呈現(xiàn)壓縮的狀態(tài)，使得交織在子宮肌壁位置的血管能夠受張力被動關(guān)閉，這樣可以有效組織出血。應(yīng)用改良后的B-lynch縫合術(shù)，無需拆除掉已有子宮切口縫合線，這樣能夠避免風(fēng)險過長導(dǎo)致張拉效果比價的情況，止血效果比傳統(tǒng)B-lynch縫合術(shù)更加明顯、快速并且操作也更加簡單。本次研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血23例，在常規(guī)止血無效后，應(yīng)用手術(shù)治療，所有患者均有效止血，這樣成功挽救患者生命，降低產(chǎn)后出血死亡率。

通過本次研究，筆者總結(jié)出以下幾點治療體會：①應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血過程，需要先將子宮切口快速縫合，保證子宮的完整性才能夠降低切口出血情況。②為了保證最后的縫線能夠拉近，同時不對子宮進行切割或者撕裂，在進行褥式縫合的時候，需要同時漿肌層1～1.5cm，同時在最后兩側(cè)拉線的地方應(yīng)對稱拉緊，同時用力的方向必須要垂直與子宮壁的平面，無需斜向拉拽，這樣主要是避免縫線損傷在患者的子宮，避免縫線處出血情況的發(fā)生。③針對前置胎盤因為胎盤剝離出血致使子宮收縮受影響的情況，可以先于前后壁的胎盤剝離面進行“8”字縫合進行止血，之后再行手術(shù)止血的方式[7]。本次研究中，1例存在重度胎盤比例的患者就應(yīng)用了“8”字縫合配合改良手術(shù)止血的方式，成功止血并且保留了患者的子宮，同時患者術(shù)后恢復(fù)良好。但是需要作用的是手術(shù)對于促宮頸收縮的效果比較差，對于患者為中央型前置胎盤伴胎盤置入產(chǎn)婦剖從產(chǎn)產(chǎn)后出血能夠應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)仍需要做進一步的研究及探討。④在進行手術(shù)操作時，可以配合使用縮宮素來提高手術(shù)效果，同時在術(shù)后為了鞏固療效也可以應(yīng)用縮宮素。⑤應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)是子宮體積變小，這樣可以達到有效止血的效果。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血情況，臨床中可以使用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)進行快速有效的止血。臨床中針對性傳統(tǒng)的按摩子宮及藥物治療止血無效時需盡早進行手術(shù)，通過手術(shù)迅速止血，這樣既能夠有效止血，又保留患者子宮，提高治療效果。