黃 萍,駱亮生,蘇佩清

(揚(yáng)州大學(xué)臨床中醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州,225000)

慢性腎衰竭是多種腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的最終結(jié)局，其發(fā)病率高，并呈逐年上升趨勢。它是以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等為主要臨床表現(xiàn)的多系統(tǒng)損害的臨床綜合征[1-2]。慢性腎衰竭屬中醫(yī)“關(guān)格”、“腎勞”、“溺毒”、“水腫”、“癃閉”等范疇，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。腎功能受損后遇勞累或感染可導(dǎo)致病情加重，如果單純攻濁泄毒，勢必會損傷正氣，則臟腑功能愈虛;若純補(bǔ)而無泄，則濕濁毒邪潴留不去。因此，中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭，扶正祛邪為其根本治療大法，而黃芪、大黃配伍應(yīng)用即為扶正祛邪的代表。黃芪具有補(bǔ)氣固表、利水消腫、斂汗固攝、托毒收瘡的功效，可改善機(jī)體免疫力;大黃具有泄熱通便、解毒消癰、利濕退黃、行瘀通經(jīng)的功效，可清除機(jī)體毒素。二者合用，一升一降，一補(bǔ)一瀉，升降結(jié)合，補(bǔ)瀉并調(diào)，甘溫補(bǔ)中益氣與苦寒降濁排毒相輔相成，相得益彰，既可扶助正氣，提高機(jī)體抵抗力，又可祛除毒素，使邪去而正安，保護(hù)腎功能。

1 黃芪、大黃的藥理作用

1.1 黃芪藥理作用

黃芪味甘性溫，其主要成分為黃芪皂甙、黃芪多糖、氨基酸及多種類黃酮物質(zhì)[3]。黃芪治療慢性腎衰竭的現(xiàn)代藥理機(jī)制如下: ① 提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體代謝。實(shí)驗(yàn)[4]證明黃芪能活化淋巴細(xì)胞，同時對細(xì)胞免疫功能具有增強(qiáng)和調(diào)節(jié)作用。② 抗氧化、清除自由基、促進(jìn)細(xì)胞代謝。實(shí)驗(yàn)證實(shí)黃芪可減少尿白蛋白水平，升高血漿白蛋白水平[5-6],同時還具有降血脂、降血壓等作用，使腎臟細(xì)胞免受傷害[7]。③ 黃芪具有擴(kuò)張血管、增加腎臟血流量、改善微循環(huán)、降低腎小球硬化指數(shù)并減少細(xì)胞外基質(zhì)堆積程度的作用[8-10]。

1.2 大黃藥理作用

大黃的主要成分為大黃酸、大黃素、大黃鞣質(zhì)、大黃酸蒽酮葡萄糖甙及大黃蒽醌[11]。大黃治療慢性腎衰竭的藥理機(jī)制如下: ① 降低尿素氮。大黃中的有效成分大黃鞣質(zhì)等可減少腸道對氨類物質(zhì)的重吸收，促進(jìn)尿素和肌酐的排泄，從而降低體內(nèi)尿素氮和肌酐水平[12-13]。② 保護(hù)殘存腎功能。腎小球的髙灌注、高濾過對腎毛細(xì)血管造成了損害，殘余腎代償性肥大，最終導(dǎo)致腎小球硬化。大黃中的有效成分可以部分逆轉(zhuǎn)鏈脲佐菌素(STZ)誘導(dǎo)的基因表達(dá)，有效抑制殘余腎單位的病理性增生，從而保護(hù)腎功能[14]。③ 對免疫功能的影響，研究[15]發(fā)現(xiàn)大黃能提高血清補(bǔ)體水平，增強(qiáng)補(bǔ)體活性，提高細(xì)胞免疫功能，減少免疫變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。大黃能抑制白細(xì)胞介素-6(IL-6)等細(xì)胞因子的分泌，減輕免疫炎癥反應(yīng)[16]。④ 對脂質(zhì)代謝及自由基的影響。張景紅、黎磊石等[17]已證實(shí)大黃可以改善慢性腎衰竭患者的脂質(zhì)代謝，清除自由基，降低尿液、血液中的甲基呱(MG)含量。

2 黃芪、大黃治療慢性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)研究

尹翠翠等[18-19]研究黃芪、大黃配伍使用對慢性腎衰竭大鼠模型的影響，其將大鼠隨機(jī)分為正常組、模型組及中藥治療組，實(shí)驗(yàn)前后分別檢測尿液，抽血檢測心鈉素(ANP)、內(nèi)皮素(ET)及腎功能等指標(biāo)。結(jié)果顯示，黃芪與大黃配伍組慢性腎功能衰竭大鼠的尿量明顯增加，有害物質(zhì)清除率明顯提高，并可降低 ET 含量，升高 ANP,清除有害自由基，血中尿素氮、肌酐明顯下降，延緩了腎功能不全的病情進(jìn)展。

鐘瑜萍等[20]發(fā)現(xiàn)大黃與黃芪合用可以保護(hù)慢性腎衰竭大鼠的腸黏膜，使大鼠腸黏膜通透性下降，有效抑制了內(nèi)毒素和腸道菌群移位，從而起到改善腎功能的作用。

焦揚(yáng)等[21]采用益腎活血軟堅(jiān)泄?jié)岱?主要成分大黃、黃芪等)治療腎間質(zhì)纖維化大鼠。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥內(nèi)服組大鼠精神狀況良好;光鏡顯微鏡下觀察大鼠模型腎間質(zhì)纖維化程度減輕，炎癥細(xì)胞浸潤、小管擴(kuò)張情況均得到改善;生化指標(biāo)中尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均有所降低;免疫組化方面，細(xì)胞膜中腫瘤壞死因子-β1(TGF-β1)的表達(dá)下降，腎小管肝細(xì)胞生長因子(HGF)表達(dá)上調(diào)。

鄒新蓉等[22]研究klotho基因在5/6腎切除制成的殘余腎大鼠模型表達(dá)中的差異，并觀察中藥復(fù)方(主要成分黃芪、大黃等)對klotho基因表達(dá)的影響。實(shí)驗(yàn)隨機(jī)分組，并給予相應(yīng)藥物灌胃8周。給藥前后經(jīng)眼球取血測定大鼠尿素氮、血肌酐、血紅蛋白數(shù)值，計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率，用藥結(jié)束后留取大鼠腎皮質(zhì)行病理檢查，測定Klotho mRNA及Klotho蛋白。結(jié)果發(fā)現(xiàn)klotho基因在殘余腎大鼠模型中表達(dá)下降，而以黃芪、大黃為主藥的中藥復(fù)方可以顯著上調(diào)klotho基因表達(dá)，從而減輕腎臟病理改變，有效改善腎功能。

3 黃芪、大黃治療慢性腎衰竭的臨床研究

黃芪、大黃合用治療慢性腎衰竭在臨床上應(yīng)用廣泛，其劑型多樣且給藥方式靈活，包括中藥湯劑口服、中成藥口服、中成藥靜滴、中藥研粉敷貼穴位或肚臍、中藥液保留灌腸等，療效顯著。

3.1 中藥湯劑口服

趙柯心等[23]治療慢性腎衰竭早中期患者，對照組給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，治療組在此基礎(chǔ)上口服中藥湯劑(主要成分黃芪、大黃)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥治療組患者的腎功能顯著改善，且未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。楊婉蓉等[24]采用銀黃降氮湯(主要成分為黃芪、大黃等)口服治療慢性腎衰竭患者，結(jié)果顯示以黃芪、大黃為主方的中藥具有健脾益腎、活血化瘀、導(dǎo)滯解毒的功效，可以有效地降低中醫(yī)癥候積分，減輕腎損傷程度，改善患者腎功能。

黃偉佳[25]認(rèn)為慢性腎衰竭的治療原則應(yīng)為扶正驅(qū)邪，自創(chuàng)陳氏尿A方。藥物包括制大黃、黃芪、肉蓯蓉、首烏、當(dāng)歸、雞血藤、巴戟天、黃精、枸杞子、丹參、黨參，其中君藥為大黃、黃芪。該方治療慢性腎衰竭患者的臨床療效顯著，患者腎功能明顯改善。王勇芳等[26]采用保腎湯(主要成分黃芪、大黃)治療慢性腎衰竭患者，并與口服愛西特片組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療組的總有效率顯著高于愛西特片組，腎功能改善程度優(yōu)于對照組。

3.2 中成藥運(yùn)用

汪遠(yuǎn)霞等[27]治療慢性腎臟病(CKD) 2期、3期患者共67例，隨機(jī)分成尿毒清顆粒組(主要成分大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術(shù)、茯苓等)和對照組。對照組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用尿毒清顆粒沖服(早晨、中午、晚上各1包，睡前2包)，共使用60 d。檢測治療前后血清肌酐(SCr)、BUN、CRP及IL-6。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組療效顯著優(yōu)于對照組 (P<0.05)。治療組治療后CRP及IL-6水平較治療前顯著下降(P<0.05),而對照組治療前后指標(biāo)無顯著差異。表明以大黃、黃芪為君藥的尿毒清顆粒能顯著改善腎功能和機(jī)體微炎癥狀態(tài)。

李愛峰等[28]總結(jié)8篇有關(guān)腎康注射液使用的臨床報(bào)道，認(rèn)為腎康注射液(主要成分為大黃、黃芪、丹參、紅花)作為目前治療慢性腎衰竭的唯一靜脈使用的中藥液，具有益氣活血、降逆泄?jié)帷⑼ǜ麧裰π?，可以顯著改善患者臨床癥狀，降低SCr、BUN,升高腎小球?yàn)V過率(GFR)。梁慶豐等[29]應(yīng)用大黃聯(lián)合黃芪治療慢性腎衰竭患者60例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上口服大黃蘇打片30 d和黃芪注射液靜脈滴注28 d,檢測患者治療前后BUN、SCr及24 h尿蛋白定量指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組。

3.3 其他外治法

王文麗[30]研究中藥敷臍治療慢性腎衰竭的效果，將患者隨機(jī)分組，治療組除應(yīng)用對照組常規(guī)治療外，還給予中藥粉(生大黃、黃芪為主要成分)醋調(diào)后敷臍。治療前后檢測腎功能等指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組總有效率顯著高于對照組，表明以大黃、黃芪等為主方的中藥研粉臍敷療法能夠顯著減輕患者臨床癥狀，改善腎功能。

趙建美[31]采用中藥(主要成分為大黃、黃芪)水煎后保留灌腸治療慢性腎衰竭患者。結(jié)果顯示使用二黃湯灌腸組患者在灌腸治療20 d后，BUN和SCr較治療前下降，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

4 小 結(jié)

綜上所述，目前對黃芪和大黃的成分、藥理作用研究較為豐富，兩種藥物聯(lián)合治療慢性腎衰竭的療效確切，副作用小，證實(shí)黃芪和大黃是治療慢性腎衰竭的良藥，二者配合使用具有較強(qiáng)的藥理作用，符合中藥配伍“標(biāo)本兼治”的治療理念，值得推廣應(yīng)用。