河南省信陽市中心醫(yī)院（464000）楊聰巖 余四海

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院疼痛科2012年4月～2013年4月300例腰椎間盤突出癥住院患者，治療組患者年齡為23～77歲，對照組為25～80歲，治療組患者中責任椎間盤為L4-5的占63%，L5-S1占29%，L4-5合并L5-S1者為8%，對照組患者中責任椎間盤為L4-5的占61%，L5-S1占28%，L4-5合并L5-S1者為11%。

1.2 治療方法 ①術(shù)前準備?；颊咝g(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、生化及腰椎磁共振、CT及X線正側(cè)位及嚴格體格檢查明確診斷，確定責任椎間盤。術(shù)前2天停用活血及非甾體類藥物，術(shù)前30分鐘肌注血凝酶2iu，常規(guī)靜滴頭孢唑啉2g或克林霉素針0.6g，對于不能長時間保持術(shù)中體位患者，在術(shù)前5分鐘靜脈或肌肉運用芬太尼注射液鎮(zhèn)痛；手術(shù)設(shè)備包括大型C型臂X線機、椎間孔鏡、顯示器、雙極射頻、特制微創(chuàng)治療床等；手術(shù)人員應(yīng)配備至少2名以上醫(yī)師、2名護士。②手術(shù)實施?；颊呷雽恿魑?chuàng)手術(shù)室后取俯臥位或者患側(cè)向上臥位，心電、血壓、脈搏氧監(jiān)測，在C型臂X線機下用克氏針標記病變椎間隙，與患側(cè)腋前線取交點標記為A點，自A點向脊柱矢狀線做垂線交于B點（相當于病變椎間盤水平），繪出髂骨上緣邊界，從B點做髂骨上緣邊界的切線，在該線上距B點11～13cm處標記為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，用1.5%利多卡因5ml做皮丘及皮下浸潤，18號穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎體之上關(guān)節(jié)突尖部，以0.5%利多卡因5ml阻滯關(guān)節(jié)突，置入導引鋼絲，退穿刺針，用刀片沿導絲向下做約1cm切口。沿導絲依次置入各級導桿及擴張導管，患者關(guān)節(jié)突阻擋擴張管，利用環(huán)鉆或者環(huán)踞切除部分上關(guān)節(jié)突，然后再置入工作套管。經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡，接生理鹽水灌注液3000ml（加慶大霉素針80WU），在鏡下辨認神經(jīng)根、硬膜囊及髓核位置，確定髓核摘除靶點，可再次于髓核內(nèi)注射碘海醇與亞甲藍混合液（10∶1）行椎間盤造影及靶點髓核染色[1]。用髓核鉗在鏡下分次摘除突出的髓核組織，利用雙極射頻整復纖維環(huán)裂口，探查硬膜囊搏動良好，神經(jīng)根張力減小，緩緩退鏡，探查腰大肌，利用雙極射頻止血，縫合包扎，必要時放置引流管。術(shù)后行對癥及抗感染處理，7天拆線出院。

對照組患者處理：術(shù)前常規(guī)檢查處理同治療組，在C型臂X線引導下經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行腰椎間盤靶點射頻熱凝，40ug/ml臭氧注射，側(cè)隱窩注射鎮(zhèn)痛復合液（2%利多卡因注射液3ml，復方倍他米松注射液1ml，甲鈷胺注射液1mg，神經(jīng)妥樂平注射液7.2u），術(shù)后觀察1周，疼痛消失可出院。

1.3 觀察指標 術(shù)后1周VAS評分大于術(shù)前為疼痛加重，術(shù)后1周VAS＜4分為疼痛緩解，3～6個月療效評定標準：優(yōu)為疼痛消失，下肢感覺運動正常，活動不受限；良為有輕微疼痛，不影響生活和工作。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s），組內(nèi)比較采用重復測量設(shè)計資料的方差分析，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

治療組和對照組患者術(shù)后3天疼痛緩解率分別為90.0%、90.7%，P＞0.05；治療組和對照組3個月優(yōu)良率分別為94.0%、80.7%，P＜0.01；6個月優(yōu)良率分別為96.7%、82.7%，P＜0.01。

3 討論

椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效確切，該技術(shù)擴展了以微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的診療范疇。部分病人因體位受限或者術(shù)中疼痛，因此，應(yīng)合理利用鎮(zhèn)痛藥物從而保證手術(shù)順利實施。首先局麻藥物的配制應(yīng)采用低濃度的利多卡因注射液，或者低濃度羅哌卡因注射液，既充分鎮(zhèn)痛，又可避免運動神經(jīng)被阻斷而發(fā)生神經(jīng)損傷。除了必需的局麻外，術(shù)前5分鐘常規(guī)行靜脈點滴或者肌肉注射芬太尼針，或者術(shù)中追加運用芬太尼針可明顯增加病人對疼痛的耐受性，且不增加術(shù)中神經(jīng)損傷幾率。此外，有部分病人術(shù)后仍訴疼痛，翻身受限，應(yīng)區(qū)分其疼痛原因。絕大多數(shù)為椎管外因素，表現(xiàn)為腰骶部或腰臀部局限性疼痛，既可引發(fā)不典型的下肢牽涉痛，還可引發(fā)典型的下肢放射痛，行脊柱側(cè)彎試驗、胸腹墊枕試驗和脛神經(jīng)按壓試驗，三項試驗陰性提示椎管外軟組織損害[2]，行遠紅外熱像檢查可見病損區(qū)高溫改變。行銀質(zhì)針導熱療法、發(fā)散式?jīng)_擊波治療、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療均取得滿意療效。