王根，梁杰，魏國，張如騏

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院·宜昌市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443000）

膝關(guān)節(jié)是人體主要的承重關(guān)節(jié)，具有屈伸、內(nèi)外旋以及內(nèi)外翻的功能?？煞譃橥鈧?cè)、內(nèi)側(cè)及髕股三個間室。膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性關(guān)節(jié)病，可發(fā)生在各個間室。依據(jù)病變累及范圍，KOA可分為髕股型、外側(cè)間室型、內(nèi)側(cè)間室型和全關(guān)節(jié)型［1］。其中最早且最常發(fā)生的為內(nèi)側(cè)間室型。有文獻報道，膝關(guān)節(jié)累及的間室，內(nèi)側(cè)是外側(cè)間室型的10倍，87．5%的單間室KOA為內(nèi)側(cè)間室型KOA，其原因可能是膝關(guān)節(jié)在內(nèi)外旋時，是以內(nèi)側(cè)間室為支點，因此所受壓力最高［2］。目前治療內(nèi)側(cè)間室型KOA的主要手術(shù)方式有：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)以及關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，現(xiàn)對于內(nèi)側(cè)單間室型KOA的治療方式更加多樣化、個體化，本文主要對內(nèi)側(cè)間室型KOA的手術(shù)治療進展進行綜述。

1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用于KOA的診斷和治療。對于內(nèi)側(cè)間室型KOA，Moriya等［3］提出了關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室松解治療內(nèi)翻型KOA的理念，認(rèn)為該術(shù)式通過松解內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，減小膝內(nèi)翻力矩及外旋阻力，從而緩解內(nèi)側(cè)間室壓力，但其并不能延緩膝關(guān)節(jié)退變的進程。Barlow等［4］對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA的隨機對照試驗研究進行系統(tǒng)性評價，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不建議用于嚴(yán)重的KOA患者。目前臨床上該術(shù)式多用于有關(guān)節(jié)交鎖等機械癥狀的KOA患者。

2 關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)

對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的局灶性關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療，臨床多采用纖維軟骨刺激技術(shù)，包括Pridie鉆孔手術(shù)［5］、關(guān)節(jié)鏡下磨蝕成形術(shù)和微骨折術(shù)［6］。有學(xué)者提出，軟骨損傷在2～3 cm2可采用微骨折術(shù)，而對于缺損超過4 cm2以上的患者，則傾向于選擇關(guān)節(jié)軟骨種植或移植［7］。纖維軟骨的功能始終比不上自身的透明軟骨，所以關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)技術(shù)還包括鑲嵌式自體/異體骨軟骨移植術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)、自體基質(zhì)誘導(dǎo)成軟骨細(xì)胞移植術(shù)等。但這些方法目前尚沒有相關(guān)臨床報道用于治療單間室KOA。不過隨著組織工程技術(shù)的迅猛發(fā)展，相信將來軟骨移植技術(shù)具有無限的發(fā)展?jié)撃堋?/p>

3 膝關(guān)節(jié)周圍截骨

3．1 股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù) 股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)在臨床上主要應(yīng)用于膝外翻的患者，對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的治療，臨床報道還很少。因膝關(guān)節(jié)外翻畸形多是由于股骨遠(yuǎn)端外翻畸形導(dǎo)致的，故可通過股骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)來矯正。臨床多采用改良雙平面股骨遠(yuǎn)端楔形截骨結(jié)合鎖定接骨板固定治療膝外翻。柳劍等［8］對23例膝外翻畸形患者采用改良股骨遠(yuǎn)端雙平面截骨結(jié)合鎖定鋼板技術(shù)進行治療，患者術(shù)后的各項評分顯示，膝關(guān)節(jié)功能均比術(shù)前有明顯的改善，表明該手術(shù)方式對治療膝外翻是一種安全有效的截骨方法。此外，國外也有將該術(shù)式用于治療嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形的臨床報道，內(nèi)側(cè)間室型KOA患者主要表現(xiàn)為膝內(nèi)翻畸形。Saragaglia等［9］在計算機導(dǎo)航技術(shù)輔助下對42例重度膝內(nèi)翻畸形患者行聯(lián)合截骨，首先通過股骨遠(yuǎn)端閉合楔形截骨并予以鋼板固定，然后利用計算機檢查殘余內(nèi)翻畸形，再行脛骨內(nèi)側(cè)撐開楔形截骨并鋼板固定，術(shù)后所有患者平均隨訪（46±27）個月，40例患者中22例對結(jié)果滿意，18例非常滿意；X線檢查結(jié)果表明，92．7%的患者達到目標(biāo)；在中期隨訪中，沒有進行全膝關(guān)節(jié)置換翻修的患者，結(jié)果表明，計算機輔助雙水平截骨術(shù)治療重度膝內(nèi)翻是一種可靠、可重復(fù)、準(zhǔn)確的手術(shù)方法。但目前國內(nèi)臨床上股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)的應(yīng)用還是相對較少。

3．2 脛骨高位截骨術(shù) 脛骨高位截骨術(shù)治療單間室KOA最早由Coventry［10］報道，通過采用外側(cè)閉合楔形脛骨高位外翻截骨術(shù)，將力線轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，從而減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，并延緩或阻止內(nèi)側(cè)間室的破壞。但由于外側(cè)閉合截骨術(shù)后并發(fā)癥多，腓總神經(jīng)損傷率為11%［11］，因此內(nèi)側(cè)開放楔形截骨（OWHTO）技術(shù)逐漸得到重視。伴有內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)間室KOA是OWHTO的理想適應(yīng)證，通過采用OWHTO結(jié)合鎖定加壓截骨鋼板TomoFix鋼板固定，具有更高穩(wěn)定性，另外鋼板有一定彈性，可以促進成骨，減少了開放間隙植骨的需要［12］。Luites等［13］的研究表明 OWHTO 可以獲得良好的初始穩(wěn)定性，截骨均獲得愈合，且無矯正丟失的發(fā)生。劉澤朋等［14］采用脛骨近端內(nèi)側(cè)雙平面開放楔形截骨結(jié)合TomoFix鎖定鋼板固定的手術(shù)方式，治療內(nèi)側(cè)間室型KOA患者38例，手術(shù)均成功，脛股角矯正平均（17．0±2．3）°；膝關(guān)節(jié)疼痛評分術(shù)前平均（7．5±1．8）分，術(shù)后平均（1．8±0．8）分；美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會功能評分術(shù)前平均（58．6±1．8）分，術(shù)后平均（81．6±3．4）分，有明顯改善；髕骨高度變化無差異性；所有截骨均愈合，無鋼板外露、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生；結(jié)果表明，術(shù)前精心的計劃、術(shù)中精準(zhǔn)的力線調(diào)整以及熟練的手術(shù)技巧，并且嚴(yán)格掌握其手術(shù)的適應(yīng)證對手術(shù)成功至關(guān)重要，該術(shù)式對于治療內(nèi)側(cè)間室型KOA是安全有效的。

3．3 腓骨近端截骨術(shù) 腓骨近端截骨術(shù)適用于膝內(nèi)側(cè)間室狹窄，其他間室無受累，以及脛骨平臺內(nèi)側(cè)無塌陷的患者，對于內(nèi)側(cè)間室型KOA的的治療，是一種簡單有效的方式，其理論基礎(chǔ)是由張英澤等［15］于2014年所提出的“不均勻沉降理論”。該手術(shù)是于腓骨上段進行腓骨截除，通過減弱腓骨對脛骨平臺的支撐作用，將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力轉(zhuǎn)移至外側(cè)，使其內(nèi)外側(cè)負(fù)重達到相對平衡，進而緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。徐彬等［16］通過回顧性分析15例行腓骨近端截骨術(shù)的內(nèi)側(cè)間室型KOA患者，術(shù)后隨訪6個月，對每例手術(shù)患者進行膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評分，并測量關(guān)節(jié)活動度以及完善X線檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各項指標(biāo)與治療前相比均有顯著改善，表明腓骨近端截骨術(shù)對于以內(nèi)側(cè)間室為主的KOA患者可明顯緩解疼痛以及改善關(guān)節(jié)功能。一項關(guān)于腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室型KOA的有效率及并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析，結(jié)果顯示，腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室型 KOA 的有效率高（RD：0．90，95%CI：0．88～0．93），并發(fā)癥總體發(fā)生率低（RD：0．14，95%CI：0．11～0．17），對于脛骨內(nèi)側(cè)平臺無塌陷的內(nèi)側(cè)間室型KOA患者可作為首選的治療方案［17］。臨床上也有將該術(shù)式與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合使用，沈烈軍等［18］對25例內(nèi)翻性KOA患者行腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的綜合療法治療，術(shù)后平均隨訪8個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后內(nèi)側(cè)間室病變均有不同程度減小，膝關(guān)節(jié)活動度改善，疼痛明顯緩解，延緩了KOA的進展。曾偉等［19］對腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)兩者治療內(nèi)側(cè)間室型KOA的臨床療效進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效并無差異，且各項膝關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前明顯改善，表明腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理是一種值得推廣的術(shù)式。

3．4 脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù) 脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)適用于膝內(nèi)側(cè)間室狹窄，其他間室無受累，以及脛骨平臺內(nèi)側(cè)有塌陷的患者。對于內(nèi)翻畸形嚴(yán)重，單純腓骨截骨無法徹底矯正的患者，可選擇脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)。該術(shù)式是對腓骨和脛骨均進行截骨，然后采用接骨板或可吸收網(wǎng)狀墊片固定，其經(jīng)過基礎(chǔ)實驗和臨床應(yīng)用后取得良好療效［20-21］。但該手術(shù)對于入路要求嚴(yán)格，需按標(biāo)準(zhǔn)入路以防止損傷周圍神經(jīng)血管。手術(shù)大致過程如下［22］：首先自腓骨頭下6 cm作切口，暴露腓骨，截除腓骨約2 cm，后于鵝足前緣作切口，暴露脛骨，采用微創(chuàng)截骨器作“V”型微孔，先用外固定架臨時維持角度，通過膝關(guān)節(jié)預(yù)定Fujisawa點，調(diào)節(jié)內(nèi)翻角度，矯正下肢力線后使用接骨板固定，最后將截下的腓骨植于脛骨截骨處；或使用雙管筏式截骨器在距膝關(guān)節(jié)下3 cm平面，截開脛骨前、后及內(nèi)側(cè)，而外側(cè)保留完整，最后自脛骨內(nèi)側(cè)截骨骨縫處置入可吸收墊片。鄭占樂等［21］采取腓骨截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口脛骨高位截骨后嵌入可吸收網(wǎng)狀墊片撐起內(nèi)側(cè)平臺的方法治療內(nèi)側(cè)間室型KOA，療效滿意。該手術(shù)方法優(yōu)點有：其一手術(shù)無需接骨板固定，其二手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口小，出血少，可早期下地功能鍛煉，且并發(fā)癥發(fā)生率低。但目前無法確定接骨板與可吸收網(wǎng)狀墊片哪種效果更好，尚未見兩種方式臨床療效的比較，然而兩者應(yīng)用的基本原理是一致的。脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)通過術(shù)前精確測量力線，采用脛腓骨雙截骨矯形改善下肢力線，使得關(guān)節(jié)間隙張開，關(guān)節(jié)內(nèi)減壓，緩解周圍韌帶緊張，使軟組織重新達到平衡，從而即刻緩解疼痛等癥狀，這一方法相比以往方案療效更加確切，并發(fā)癥少，截骨矯形更加精準(zhǔn)化，具有良好的臨床應(yīng)用前景，但由于臨床效果尚缺乏足夠證據(jù)，需要大病例數(shù)并進行長期隨訪，還需進一步開展隨機對照臨床研究。

3．5 應(yīng)用Ilizarov技術(shù)的牽伸成骨矯形手術(shù) Ilizarov技術(shù)是一種微創(chuàng)骨外固定矯形技術(shù)。根據(jù)Ilizarov技術(shù)的“張力-應(yīng)力”法則［23］以及矯形外科原則，臨床上采用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合脛腓骨截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室型KOA，通過利用環(huán)形外固定支架固定患肢，在緩慢牽伸中逐漸矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，調(diào)整下肢力線，在動態(tài)的牽拉作用下，膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶及其他組織結(jié)構(gòu)也逐漸恢復(fù)平衡，這有利于術(shù)后內(nèi)側(cè)間室疼痛癥狀的改善［24］。該術(shù)式是由秦泗河等［25］首次提出，他們采用脛腓骨近端微創(chuàng)截骨聯(lián)合Ilizarov外固定器治療膝內(nèi)翻KOA患者，共36例39膝，其中35例38膝患者平均隨訪34．5個月，結(jié)果表明，術(shù)后膝關(guān)節(jié)各項指標(biāo)較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)，按秦泗河肢體殘疾矯正的評價標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)良率達94．7%，該技術(shù)操作簡便，外固定架創(chuàng)傷小且可隨時調(diào)整角度，并且可以對冠狀面和矢狀面全面地進行矯形，因此適合不同程度膝內(nèi)翻KOA患者。秦泗河等［26］還報道稱，關(guān)節(jié)牽伸術(shù)有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，可用于治療KOA。但該手術(shù)也存在一些局限性，如：外固定支架需長時間佩戴，對生活影響較大；患者可能產(chǎn)生恐懼的心理，需專業(yè)醫(yī)護人員疏導(dǎo)；易出現(xiàn)針眼周圍組織滲出、感染等，加大術(shù)后護理難度；有外固定環(huán)夾脫落以及鋼針?biāo)蓜?、斷裂等風(fēng)險［27］?？傮w而言，該術(shù)式臨床效果確切。需要指出的是，該技術(shù)是在截骨術(shù)后通過外固定矯形的一種特殊方式，在臨床上不乏是一種可供選擇的方法。

4 單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（U K A）

自從微創(chuàng)技術(shù)引入人工UKA中，使UKA有了飛速的發(fā)展。隨著單髁假體設(shè)計的改進、配套器械的完善、規(guī)范的手術(shù)、合理的選擇病例，使UKA具有良好的治療效果和獨有的優(yōu)勢，從而獲得醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可［28］。病變局限于內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室無軟骨損傷，可矯正的內(nèi)翻畸形，且屈曲攣縮＜15°的穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)是最理想的適應(yīng)證［29］，而髕股關(guān)節(jié)炎和年齡并不是手術(shù)的禁忌證［30］。目前臨床單髁膝關(guān)節(jié)假體多將鈷鉻鉬合金作為脛骨側(cè)假體、高分子聚乙烯作為襯墊，其襯墊可分為活動平臺假體和固定平臺假體［31］。Li等［32］發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后 2 年的隨訪中，活動襯墊式單髁關(guān)節(jié)的臨床效果改善不明顯。瑞典膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中推薦使用LINK Sled固定平臺單髁假體，在瑞士2012年膝關(guān)節(jié)登記中心報告中指出2000至2010年間在45個臨床中心開展LINK固定平臺單髁置換，10年間超過8 000例LINK固定平臺單髁置換手術(shù)，生存率達88%［33］。Hamilton等［34］研究了517例固定平臺假體UKA術(shù)，術(shù)后假體2年生存率為97%，4年為93%，6年為92%。國內(nèi)也有相關(guān)的臨床報道，盧明峰等［35］對55例內(nèi)側(cè)單間室KOA患者使用LINK固定平臺單髁假體系統(tǒng)，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁置換，采取微創(chuàng)UKA小切口技術(shù)，結(jié)果表明，對于膝內(nèi)側(cè)單間室KOA患者，利用該術(shù)式的優(yōu)勢有：術(shù)中切除骨質(zhì)少、失血量少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、減少住院時間、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)活動度大、本體感覺好，術(shù)后近期療效滿意，而遠(yuǎn)期效果也有待臨床進一步觀察，總體而言，該術(shù)式值得臨床推廣。

5 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（T K A）

如果內(nèi)側(cè)間室型KOA患者的前交叉韌帶功能不良或者合并其他類型的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無疑會增加UKA的失敗率，那么TKA則是最佳選擇。對于任何年齡不適合于非手術(shù)和其他手術(shù)治療的單間室KOA患者，做為治療終末期KOA的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，TKA是個不錯的選擇。有相關(guān)報道表明，TKA治療單間室KOA的效果與兩間室、三間室的效果是相同的［36］。TKA治療KOA在學(xué)術(shù)界已達成共識，目前臨床上公認(rèn)的TKA主要有創(chuàng)傷大、費用高、不適用于年輕患者、術(shù)后并發(fā)癥多，如關(guān)節(jié)僵硬，假體松動及術(shù)后感染，假體翻修率較高等缺點。但目前臨床上TKA仍是應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式，因此筆者認(rèn)為，對于單一的內(nèi)側(cè)間室型KOA患者，應(yīng)綜合考慮，盡量作出最優(yōu)選擇。

綜上所述，對于內(nèi)側(cè)間室型KOA患者治療方式的選擇需綜合考慮患者身體狀況、膝關(guān)節(jié)退變程度以及外科醫(yī)師的傾向與操作技術(shù)?？傮w而言，關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及費用低等優(yōu)點，而TKA作為pre-TKA，其保留了交叉韌帶、對側(cè)股骨脛骨間室及髕骨股骨關(guān)節(jié)，更接近于正常膝關(guān)節(jié)的運動學(xué)，臨床上也將會有更大的應(yīng)用前景。在以上其他手術(shù)方式無法解決時，TKA仍是治療KOA的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。