梁永剛 郭善嫻 張小強(qiáng) 彭金華 王一明

食管因病變被切除或已喪失功能需重建食管時，最常用的代替器官是胃。胃部手術(shù)后結(jié)腸代食管術(shù) (esophageal replacement with colon,ERC)操作復(fù)雜，吻合口多，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且長段食管切除后結(jié)腸是唯一可選擇的替代器官，一旦移植結(jié)腸段壞死，消化道重建將徹底失敗。然而隨著胸外科專科醫(yī)生對手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高，ERC的適應(yīng)證明顯擴(kuò)大，而保證移植結(jié)腸的血供是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2009年4月至2014年10月，我科采用ERC術(shù)式、利用雙血管供應(yīng)移植結(jié)腸段治療殘胃食管癌和食管胃雙源癌共12例，現(xiàn)對治療效果及臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男性11例，女性1例；年齡43～67歲，平均年齡58.8±8.03歲。食管腫瘤位于胸上段2例，胸中段9例，胸下段1例。腫瘤長度2～4 cm 7例，4～8 cm 4例，超過8 cm 1例。術(shù)前均行胃鏡檢查證實為食管癌，各項檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中1例為食管、胃雙源癌，1例為Whipple術(shù)后。其余10例均為胃大部切除術(shù)后，其中因消化性潰瘍、穿孔行胃切除8例,胃癌行胃切除2例；消化道重建畢Ⅱ式8例,畢I式2例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)食管癌病變位置，分別采用右胸、上腹、左頸三切口或左胸腹聯(lián)合切口。進(jìn)腹后探查粘連情況，分離粘連，進(jìn)一步觀察結(jié)腸有無病變，以及中結(jié)腸血管、左結(jié)腸血管和邊緣血管的發(fā)育情況。本組采用橫結(jié)腸+結(jié)腸脾曲+結(jié)腸肝曲作為移植結(jié)腸段，在排除中結(jié)腸動脈缺如后，利用中結(jié)腸血管與左結(jié)腸血管“雙血管”為移植腸段供血，以順蠕動方式將間置結(jié)腸段經(jīng)胸骨后提至頸部，或經(jīng)食管床提至胸腔。移植段結(jié)腸近端與食管行端側(cè)吻合，移植段結(jié)腸遠(yuǎn)端與殘胃后壁行端側(cè)吻合，結(jié)腸與結(jié)腸斷端行端側(cè)吻合。食管-胃雙源癌病例，在全胃切除后，將移植段結(jié)腸段經(jīng)食管床提至主動脈弓上，行食管-結(jié)腸端側(cè)吻合。在近端空腸(距十二指腸懸韌帶約10 cm處)戳孔，從戳孔處置入吻合器，距離十二指腸懸韌帶約20 cm的空腸對系膜緣側(cè)穿出，完成間置結(jié)腸遠(yuǎn)端與空腸的端側(cè)吻合；在遠(yuǎn)端空腸(距十二指腸懸韌帶30 cm)對系膜側(cè)戳孔，與近端空腸戳孔處以雙層縫合法完成Broun吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔。胃腸減壓管放于殘胃內(nèi)，鼻腸管放于空腸輸入段或行空腸穿刺造瘺。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后住院天數(shù)；②術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率；③圍手術(shù)期死亡率；④1年和3年生存率。

2 結(jié)果

本組病例腫瘤均得到完全切除，術(shù)后病理檢查證實食管病變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌11例，小細(xì)胞癌1例；其中雙原癌胃病灶為低分化腺癌，癌組織侵及胃壁深肌層。結(jié)腸經(jīng)胸骨后路徑上提至頸部吻合2例，經(jīng)后縱隔食管床上提至胸腔吻合10例。術(shù)后住院時間為12～32天，平均17.4天。術(shù)后吻合口瘺2例(16.7%)。2例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，其中1例出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能不全，行機(jī)械通氣及支持治療后治愈。1例因腸系膜內(nèi)疝而再次手術(shù)。全組病例未發(fā)現(xiàn)移植腸段壞死。術(shù)后死亡1例。術(shù)后隨訪11例，1年生存率為63.6%(7/11)，3年生存率為36.4%(4/11)。

3 討論

雖然食管切除后最常采用胃代食管，但結(jié)腸代食管也有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。首先，結(jié)腸較長，可上提至頸部或下咽部吻合；其次，血管弓發(fā)育較恒定，移植后血液供應(yīng)良好；結(jié)腸粘膜分泌物為堿性，耐酸能力強(qiáng)[1]。這些特點(diǎn)奠定了ERC在殘胃食管癌，及食管-胃雙源癌等病例外科治療中的重要地位。

移植結(jié)腸段缺血壞死和各吻合口瘺是ERC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是行食管次全切殘胃患者，一旦發(fā)生移植結(jié)腸段壞死，將再無可替代的組織器官，只能進(jìn)行終身食管及空腸造瘺，故移植結(jié)腸段供血管的辨認(rèn)和選擇甚為關(guān)鍵。左結(jié)腸動脈為腸系膜下動脈第一分支，缺如的發(fā)生率很低，其升支緊靠降結(jié)腸上升，故左結(jié)腸動脈常常作為移植腸段供血管首選，中結(jié)腸動脈常作為次選[2]。左結(jié)腸動脈或中結(jié)腸動脈是經(jīng)典ERC手術(shù)常規(guī)采用的方法，其具體術(shù)式有：①以左結(jié)腸動脈升支為供血管，結(jié)扎切斷中結(jié)腸動脈，橫結(jié)腸順蠕動移植；②以結(jié)腸中動脈為供血管，結(jié)扎切斷左結(jié)腸動脈升支，橫結(jié)腸+結(jié)腸脾曲順蠕動移植；③以結(jié)腸中動脈為供血管，結(jié)扎切斷右結(jié)腸和回結(jié)腸動脈，右半結(jié)腸順蠕動移植；④以結(jié)腸中動脈為供血管，結(jié)扎切斷左結(jié)腸動脈升支，橫結(jié)腸逆蠕動移植。這些手術(shù)方式均為單一血管供血，一旦出現(xiàn)血管狹窄、扭曲等，易導(dǎo)致移植腸段壞死或吻合口瘺。與國外報道的相比，國內(nèi)ERC病例占同期代食管病例的比例較低，且多數(shù)為胃大部切除術(shù)后病例，腹腔粘連嚴(yán)重，組織器官解剖改變，游離結(jié)腸時更易傷及血管。由于左結(jié)腸動脈升支在結(jié)腸脾曲區(qū)與中結(jié)腸動脈左支相互吻合成邊緣血管弓，且該處邊緣動脈完整者占96.8%[3]，故我們嘗試采用中結(jié)腸動脈和左結(jié)腸動脈為腸段供血管，近殘胃處切斷結(jié)腸并與殘胃吻合，保存左結(jié)腸動脈降支及邊緣血管的完整性，中結(jié)腸動脈即與腸系膜下動脈完全溝通，必要時可切除一段結(jié)腸，以利腸吻合；術(shù)后即便某支血管因異常情況發(fā)生狹窄或阻塞，移植腸段仍能得到充分供血。若需要移植較長腸段，可切斷中結(jié)腸動脈右支，以中結(jié)腸動脈左支和左結(jié)腸動脈升支為供血管。若吻合時出現(xiàn)異常情況，血管蒂張力過大，我們還可采取類似Maguire等的方法，于結(jié)腸中動脈起始段結(jié)扎切斷，保存左結(jié)腸動脈降支及邊緣血管的完整性，以腸系膜下動脈和邊緣血管對移植腸段進(jìn)行供血，同時切斷幾支邊緣血管直小動脈分支及一小段降結(jié)腸，以利移植腸段上提[4]?？傊?，可根據(jù)術(shù)中情況選擇具體移植腸段的長度，節(jié)省手術(shù)時間，降低結(jié)腸血管損傷的可能性。

除了供血管的選擇，代食管結(jié)腸段上提徑路的選擇對移植腸段的血流灌注也有影響。胸骨后徑路術(shù)后如出現(xiàn)后縱隔腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可進(jìn)一步放療，對進(jìn)食影響不大，且對循環(huán)、呼吸功能影響較小，似乎是比較理想的結(jié)腸上提路徑。然而，有學(xué)者經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)這種途徑的結(jié)腸代食管術(shù)并未使相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生明顯改觀[5]。經(jīng)食管床上提移植腸段，要求的腸段最短，能避免過度牽拉血管蒂，保證了吻合口的血供[6]，是結(jié)腸上提通道的吻合口瘺發(fā)生率最低的方式[7]。另外，經(jīng)食管床的結(jié)腸與食管處于同一軸線，消化功能更符合生理要求，可以減少吻合口狹窄的發(fā)生。因此，在選擇移植腸段上提路徑時，我們首選經(jīng)食管床上提移植腸段行胸內(nèi)吻合。若食管腫瘤位置較高，擬行頸部食管-結(jié)腸吻合時，我們采用左頸、右胸及腹正中三切口，經(jīng)胸骨后徑路上提移植腸段，胸骨后鈍性分離至足夠?qū)挾龋苋菟闹竿ㄟ^，并使術(shù)者雙手指能相互觸及，此時即可在無阻力環(huán)境下將腸段提至左頸部，且能判斷移植腸段是否扭轉(zhuǎn)及血管張力過大等。

ERC術(shù)后發(fā)生感染幾率較高，尤其是肺部感染。本組病例中有2例術(shù)后發(fā)生肺部感染，其中1例出現(xiàn)了呼吸循環(huán)功能不全，經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后治愈。針對ERC手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大的特點(diǎn)，我們在圍手術(shù)期特地采取了一些有針對性的措施：①采用一次性吻合器和閉合器進(jìn)行消化道端側(cè)吻合，這樣可大大縮短手術(shù)時間，吻合時注意避免吻合的消化道器官間夾帶其它組織，保證器械吻合穩(wěn)妥，若取出吻合器檢查吻合口兩端切環(huán)完整，常規(guī)不作吻合口或閉合端縫合包埋；②術(shù)中限制靜脈液體輸注：有研究顯示，術(shù)中限制性液體方案心肺并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非限制性液體方案的患者[8]，且兩種方案對患者腎功能影響無明顯差異[9]；③術(shù)后早期盡可能繼續(xù)給予呼吸支持，防止因缺氧而導(dǎo)致組織器官損傷； ④亞臨床肺水腫及其他組織水腫都會降低組織氧合作用[10]，故應(yīng)及時補(bǔ)足血漿容量，尤其是高危外科患者，應(yīng)監(jiān)測血漿容量，及時予以充分膠體液輸注[11]；⑤盡早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。另外，本組1例死亡患者術(shù)后早期吻合口瘺，雖經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、強(qiáng)力抗感染及支持治療，最終因多器官功能障礙而死亡。針對這類患者，若懷疑早期吻合口瘺并出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙，經(jīng)積極治療病情無明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)即刻再次手術(shù)，行食管造口術(shù)及腸曠置術(shù)，盡快控制感染，挽救生命，后期再根據(jù)情況作消化道二期重建等處理。而床旁內(nèi)鏡檢查可明確診斷早期各種瘺，利于再次手術(shù)的決策制定。

通過本臨床實踐我們認(rèn)為，中結(jié)腸動脈與左結(jié)腸動脈升支“雙血管”供應(yīng)移植結(jié)腸段，盡量保留左結(jié)腸邊緣血管，采用結(jié)腸順蠕動的手術(shù)方式是完全可行的，能避免單一供血管收縮或狹窄導(dǎo)致的移植腸段血供不足；胸段食管-結(jié)腸吻合選擇左側(cè)胸腹聯(lián)合切口、食管床徑路上提代食管結(jié)腸段，頸部食管-結(jié)腸吻合選擇左頸、右胸及腹正中切口、胸骨后徑路上提代食管結(jié)腸段，能避免過度牽拉血管蒂，易于保證移植結(jié)腸的血供。