景 萌，王安群，楊永紅，謝 剛

(四川省綿陽市中心醫(yī)院病理科，四川綿陽621000)

患者1，男，50歲，以“持續(xù)左腰部疼痛5天”為主訴于2015年1月11日就診于我院?；颊邿o明顯誘因開始感乏力，活動后較明顯，伴解茶色尿，于外院檢查提示“脾大、脾功能亢進(jìn)”，未行正規(guī)檢查治療，2年來癥狀反復(fù)發(fā)作。10月前，患者到我院就診，診斷為“慢性淋巴細(xì)胞性白血病”，先后在我院行白血病化療6次，化療后偶有惡心嘔吐不適。近2月余患者自覺雙下肢寒冷不適，白細(xì)胞數(shù) WBC 2.76×109/L，淋巴細(xì)胞比值(LYMPH)0.101，血小板數(shù)(PLT)48×109/L?；颊卟噬嗥绽帐酒⑴K多發(fā)實性占位，左肝血管瘤，脾臟中度增大。CT檢查：脾臟體積重度增大，鄰近組織結(jié)構(gòu)明顯受壓移位，內(nèi)見多發(fā)小片結(jié)狀稍低密度影。術(shù)前診斷為：①脾亢脾腫大；②慢性淋巴細(xì)胞性白血?。虎圩蟾窝芰?。大體所見：脾臟表面光滑，灰紅色，體積19 cm×14 cm×6 cm，被膜光滑，邊緣鈍，脾切跡消失，切面暗紅，見彌漫灰紅結(jié)節(jié)，界清，直徑0.2～1 cm。

患者2，女，41歲，以“腹痛1月”為主訴于2014年11月10日來我院，B超發(fā)現(xiàn)脾占位及膽石癥。CT示脾大，脾臟實質(zhì)內(nèi)查見單發(fā)低密度占位影，PLT 78×109/L。行膽囊及脾臟切除術(shù)。術(shù)后復(fù)查PLT 156×109/L，狀態(tài)良好。大體所見：脾臟切除標(biāo)本19 cm×11 cm×6 cm，被膜完整，切面可見6 cm×3 cm×1 cm大小暗紅結(jié)節(jié)一枚，結(jié)節(jié)邊界較清。另見膽囊一枚，大小7 cm×3 cm×1 cm，囊壁后0.1～0.3 cm，囊內(nèi)壁光滑。

兩例患者均接受脾臟切除術(shù)，術(shù)后鏡檢兩例組織表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為脾淤血，紅髓內(nèi)可見多個或單個血管、纖維增生結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)血管相互吻合，并與周圍正常脾血竇相移行，周圍伴淋巴樣細(xì)胞浸潤。腫瘤組織由相互吻合的竇樣腔隙構(gòu)成，腔內(nèi)可見微小乳頭樣突起，并見部分腔隙呈囊性擴(kuò)張，腔隙內(nèi)表面襯附細(xì)胞較小，為單層的內(nèi)皮樣細(xì)胞。脫落于腔隙內(nèi)的細(xì)胞較大，兩種細(xì)胞無異型性，無核分裂象。免疫組化結(jié)果：兩例腫瘤兩例小細(xì)胞CD31、多克隆第VIII因子相關(guān)抗原(F8)和CD21陽性，CD8弱陽性或陰性，CD34陰性，組織細(xì)胞抗原均為陰性；兩例LCA大細(xì)胞均表達(dá)各種組織細(xì)胞抗原，包括CD68(KP1和PG-M1)、CD163和溶菌酶等，兩例中均有少數(shù)大細(xì)胞表達(dá)CD31抗原，但均不表達(dá)CD34。

討論脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤(littoral cell angioma，LCA)1991年由Falk首先提出[1]，是一種僅發(fā)生于脾臟的罕見的血管源性腫瘤，其不同于已知的脾臟血管源性腫瘤，兼有組織細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的特征，且經(jīng)免疫組化及電鏡證實腫瘤細(xì)胞來源于脾竇內(nèi)皮細(xì)胞，即竇岸細(xì)胞，因此命名為脾竇岸細(xì)胞血管瘤。此病國外文獻(xiàn)報道僅數(shù)十例[2～3]，國內(nèi)僅有個案報道[4]。

由于脾LCA的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征無明顯特征性，因此術(shù)前診斷極為困難，診斷主要依靠術(shù)后病理形態(tài)學(xué)檢查，免疫組化可以為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)。脾LCA的鏡下特點(diǎn)為：①腫瘤由相互吻合的血管腔組成，類似脾血竇，并與周邊正常脾血竇相移行；②血管腔形態(tài)不規(guī)則，呈海綿狀，有些區(qū)域呈假乳頭狀突入腔內(nèi)；③血管內(nèi)襯細(xì)胞較竇內(nèi)皮細(xì)胞大，立方或低柱狀，核稍大，有凹陷，染色質(zhì)稍粗，核仁不明顯，胞質(zhì)中等量，淡染或嗜酸，顯示組織細(xì)胞形態(tài)；④有的細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著和PAS陽性小球。免疫組化染色顯示內(nèi)襯細(xì)胞向組織細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞分化，其中大細(xì)胞為組織細(xì)胞，表達(dá)各種組織細(xì)胞抗原，包括CD68/KPL、CD163和溶菌酶等；小細(xì)胞CD31和多克隆FVIIIAg強(qiáng)陽性，單克隆FVIIIAg陰性，CD34、CD8陰性或弱陽性[5，6]，CD21陽性[7]，這與正常脾血竇內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)方式(CD31和F8陽性，CD34和單克隆FVIIIAg陰性)相似[8]。由于腫瘤位于脾紅髓，并與周圍正常脾血竇相吻合，且免疫組化提示病變中的小細(xì)胞為竇岸細(xì)胞，因此LCA被認(rèn)為來源于脾血竇內(nèi)襯的竇岸細(xì)胞，呈上皮與組織細(xì)胞的雙向分化。脾血竇的內(nèi)襯細(xì)胞即竇岸細(xì)胞(littoral cell，LC)，在炎癥刺激的情況下可以具有吞噬功能。有人曾經(jīng)認(rèn)為LC是一種組織細(xì)胞，但Dorfman[9]利用酶組織化學(xué)的方法證實它并非組織細(xì)胞，而更像是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞，在正常狀態(tài)下此種細(xì)胞免疫組化僅僅表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)抗原，而組織細(xì)胞的相關(guān)抗原則不表達(dá)。只有腫瘤性的LC才會出現(xiàn)兩種抗原同時陽性的現(xiàn)象，因此認(rèn)為腫瘤性的LC具有向內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞雙重分化的特性。

本文兩例光鏡均可見瘤結(jié)節(jié)界限清楚，位于脾紅髓內(nèi)，腫瘤組織相互吻合的竇樣腔隙構(gòu)成，腔內(nèi)可見微小乳頭樣突起，并見部分腔隙呈囊性擴(kuò)張，腔隙內(nèi)表面襯附細(xì)胞較小，為單層的內(nèi)皮樣細(xì)胞。脫落于腔隙內(nèi)的細(xì)胞較大，兩種細(xì)胞無異型性。這兩種腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出雙重分化的特點(diǎn)，免疫組化結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

脾LCA是一種良性腫瘤，需要與脾臟海綿狀血管瘤、脾海綿狀淋巴管瘤等脾其他一些血管源性腫瘤及一些非腫瘤性的病變進(jìn)行鑒別診斷。另外，LCA還需與脾臟的惡性腫瘤相鑒別。其中脾竇岸血管肉瘤是來源于竇岸細(xì)胞的惡性腫瘤，其來源與免疫表型雖然與竇岸細(xì)胞瘤相似，但其組織形態(tài)異型性明顯。脾血管瘤的免疫表型表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞抗原，但組織細(xì)胞標(biāo)記為陰性，另外后者的內(nèi)襯細(xì)胞扁平，與周邊正常的脾血竇無移行，有助于兩者的鑒別診斷。

脾LCA的首選治療為脾切除手術(shù)，在脾切除手術(shù)后，患者的脾亢癥狀能夠得到有效的緩解，貧血癥狀減輕。LCA大部分術(shù)后預(yù)后良好。近年偶有脾LCA在術(shù)后復(fù)發(fā)的報道，Ben-Izhak等[7]報道1例脾LCA在術(shù)后復(fù)發(fā)。另外，脾LCA多合并惡性腫瘤，患者常常因為其他腫瘤死亡，影像其長期隨訪觀察。

LCA病因尚不明確。國外文獻(xiàn)報道約1/3的脾LCA伴有內(nèi)臟惡性腫瘤或淋巴瘤，國外有文獻(xiàn)報道1例合并原發(fā)性肝癌[10]；Bisceglia等[11]發(fā)現(xiàn)其常伴內(nèi)臟惡性腫瘤，提示LCA與惡性腫瘤存在某種相關(guān)性。本文患者1有慢性淋巴細(xì)胞性白血病病史。Tholouli等[12]認(rèn)為其發(fā)生與免疫抑制劑的使用有關(guān)；Sauer等[3]認(rèn)為其發(fā)生可能與腫瘤及慢性感染性疾病的慢性刺激有關(guān)，內(nèi)在機(jī)制還不清楚。在LCA中腫瘤細(xì)胞的CD31呈強(qiáng)陽性表達(dá)，而CD31陽性細(xì)胞在免疫反應(yīng)中參與介導(dǎo)白細(xì)胞滲出[13]，提示腫瘤的發(fā)生同機(jī)體免疫有關(guān)，或提示腫瘤局部免疫功能增強(qiáng)，并且也提示脾LCA的發(fā)生可能與腫瘤免疫治療相關(guān)，因病例有限，需要更多的觀察確證。

綜上所述，脾竇岸細(xì)胞血管瘤是一種少見且病因不明的脾臟原發(fā)血管來源的腫瘤，臨床上無特殊表現(xiàn)。病理診斷是最重要的診斷方法。免疫表型顯示血管和組織細(xì)胞雙重表型，預(yù)后好。

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