王存生，張晉崗，周樹理，龐天驕

(武警山西總隊醫(yī)院，山西太原 030006)

腹腔鏡膽囊切除術( Laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復快等優(yōu)勢，目前已廣泛應用于臨床，甚至有取代開腹術的趨勢，但在實際操作中也會有因多種原因?qū)е轮修D(zhuǎn)開腹的情況出現(xiàn)［1，2］。武警山西總隊醫(yī)院自1998年1月～2018 年7月已施行LC10000例，其中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹58例，占0．58%，現(xiàn)就其原因進行臨床分析，匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組58例患者，男21例，女37例，年齡29～65歲，平均年齡( 51．5±9．2)歲。其中膽囊結石伴急性膽囊炎患者30例，膽囊結石伴慢性膽囊炎患者17例，膽囊息肉樣變患者11例。術前常規(guī)行B超及肝功能化驗，MRCP排除膽管結石。

1．2 方法

全組均施行三孔法LC，術中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹。

手術中遵循腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)方法進行［2］?；颊呷硌雠P位，行氣管插管麻醉后實施該手術，于患者臍部上緣切開1．5 cm插入氣腹針，充入CO2建立氣腹。3個操作孔分別位于臍部、劍突下和右鎖骨中線肋緣下。分別插入穿刺套管，置入手術器械。體內(nèi)壓力值控制在12～14 mmHg。探查膽囊及周圍情況，充分暴露膽囊三角，確認安全后分別結扎切斷膽囊動脈、膽囊管，切除并取出膽囊，檢查手術區(qū)域，腹腔沖洗或引流，依次縫合切口。

2 結果

全組無死亡病例。58例中轉(zhuǎn)開腹患者中，43例( 74．14%)開腹原因為膽囊三角嚴重粘連導致難以分離，10例( 17．24%)開腹原因為膽囊與周邊臟器嚴重粘連導致難以分離，3例( 5．17%)開腹原因為膽管損傷導致，1例( 1．72%)開腹原因為穿刺損傷導致，1例( 1．72%)開腹原因為大出血導致。

3 討論

膽石癥又稱膽結石，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結石，導致膽道梗阻、感染而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)和體征的病變，屬于外科常見病、多發(fā)?。?］。根據(jù)其所在部位進行命名，臨床往往為多種部位的結石同時存在。我國膽囊結石發(fā)病率為7%～10%，絕大多數(shù)的患者需進行醫(yī)療干預［4］。膽石因其部位不同，形態(tài)、大小和成分均有較大差別，則可以推想其形成機制也有差異，臨床中臨床癥狀和病理表現(xiàn)也因人而異。臨床研究表明，高脂飲食、脂代謝疾病、糖代謝疾病等均為膽囊結石促發(fā)因素，而遺傳、不良生活方式、年齡等為膽囊結石危險因素。多數(shù)患者早期并無明顯癥狀，有少數(shù)患者有臨床癥狀，但容易認知為胃病導致延誤治療。膽囊結石的治療方法包括藥物治療和手術治療，因其病理生理機制的復雜，藥物的選擇和治療一直有局限，手術治療則為主要的治療手段。傳統(tǒng)開腹手術在解除病灶的同時也對患者身體組織造成損壞，進而影響患者術后恢復。腹腔鏡技術較之開腹手術減少了手術創(chuàng)傷，手術指標更優(yōu)，療效更佳，已廣泛應用于臨床醫(yī)療，但在實際應用時也會因多種因素導致膽囊或膽囊三角顯露困難而中轉(zhuǎn)開腹［5］。

由于醫(yī)者臨床經(jīng)驗及運用技術的水平，腔鏡技術自身的特點，在術中遇到異常情況，鏡下難以開展操作，則必要的中轉(zhuǎn)開腹是預防腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的重要手段［6］。中轉(zhuǎn)開腹率與諸多因素有關，上腹部手術史、超聲刀分離粘連急性炎性反應是引發(fā)中轉(zhuǎn)開腹的較為主要的危險因素。

本研究的中轉(zhuǎn)開腹率為0．58%，分析后本研究認為中轉(zhuǎn)開腹的主要原因為: a)膽囊三角區(qū)炎性反應粘連導致膽囊三角分離困難為第一大原因。慢性膽囊炎反復發(fā)作導致膽囊三角區(qū)炎性反應浸潤，纖維化嚴重，組織粘連致密，呈“冰凍樣”粘連，導致其分離時極為困難，因分離困難也導致易出血。而伴有糖尿病的患者，其膽囊收縮功能降低，膽汁淤積，較為容易發(fā)生膽囊結石和膽管炎，膽囊三角容易與周圍組織粘連，致膽囊三角分離不清。本組中43例患者均因此原因而中轉(zhuǎn)開腹。b)腹腔、膽囊粘連嚴重是中轉(zhuǎn)開腹的第二大原因。分離膽囊與周圍組織的粘連、暴露膽囊是LC的第一步，延長了手術時間，增加了手術的風險。有學者認為當探查到腹腔有嚴重的粘連時，及時開腹是明智的選擇。粘連主要包括:膽囊與周圍組織粘連致密，膽囊急性炎癥被周圍組織包裹，或慢性膽囊炎反復發(fā)作，與周圍粘連致密，導致纖維化，使膽囊與周圍組織界限不清;膽囊與十二指腸粘連致密，強行分離易致十二指腸損傷。本組中有10例屬于這種情況，被迫中轉(zhuǎn)開腹;腹腔廣泛粘連較嚴重，或因上腹部手術史，或因合并胰腺炎、糖尿病等引起腹腔臟器之間、臟器與腹壁之間粘連，嚴重影響氣腹的建立、膽囊的暴露，手術操作極為困難，需中轉(zhuǎn)開腹。c)膽管損傷是LC手術的嚴重并發(fā)癥之一，本組1例在手術時誤將膽總管認為膽囊管而切斷，1例將粘連并行的膽總管與膽囊管認為膽囊管而切斷，及時發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹行對端吻合痊愈出院。還有1例在分離膽囊三角時，因過于靠近肝門部電鉤灼傷膽管，導致膽管穿孔，及時發(fā)現(xiàn)后給予中轉(zhuǎn)開腹行肝門部膽管空腸Roux－en－y吻合，術后膽瘺35 d痊愈出院。d)在穿刺建立氣腹并置入戳卡時，因腹腔粘連致?lián)p傷腸管、臟器及動脈血管而中轉(zhuǎn)開腹。本組也有1例。術前考慮有腹腔粘連的患者，選擇首個穿刺孔時盡量避開手術區(qū)域或開放建立氣腹，鈍性分離粘連。e)術中出血也是其中的一個原因。本組有1例因為此原因而開腹。LC因術中出血而中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率為0%～1．9%［7］。其中膽囊動脈出血是最常見的。一旦出血，手術視野模糊，腹腔鏡下難以完成操作，進而中轉(zhuǎn)開腹。膽囊動脈常有變異，這些變異的動脈常被忽視而誤傷出血，加之處理不當會造成大出血，所以對膽囊動脈的變異要熟悉，如起源及走形等，術中精心操作，一旦出血較多難以控制時，應及時中轉(zhuǎn)開腹以確保安全。隨著腔鏡技術及術者技術水平的提高，LC適應癥在逐步放寬，中轉(zhuǎn)開腹率也在逐步上升，要科學對待中轉(zhuǎn)開腹問題。它并不意味著手術的失敗，而是手術方式的改變，在任何治療中都應把患者利益放在首位，切記不可一味的追求微創(chuàng)的成功，而忽視了即將發(fā)生的嚴重的并發(fā)癥，因為一旦發(fā)生，它將給患者帶來的是災難性的后果。根據(jù)術中具體情況，及時中轉(zhuǎn)開腹，是保證患者安全和手術質(zhì)量的重要舉措。在今后的治療工作中，嚴格患者適應癥，應做才做，做好術前準備，合理預期，在整個手術中密切觀察患者情況，如果需要調(diào)整手術方法，必須調(diào)整，同時也要做好患者及家屬知情同意及溝通工作。