郭慧卿，劉彩霞

(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013)

氣管插管術(shù)是建立人工氣道，改善呼吸功能的一種技術(shù)，在搶救危重患者的過程中起著至關(guān)重要的作用。氣管插管非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將氣管插管自行拔出，或其他原因造成的其他插管脫落，又稱意外拔管，其發(fā)生率占機(jī)械通氣患者的4.2%～8.3%[1]。意外拔管使院內(nèi)感染的機(jī)會增加，患者可能由于過早拔管，無法得到所需要的機(jī)械支持，使病情惡化甚至死亡。因此，對UEX的發(fā)生原因及防范的研究有著重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年12月山西省兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)收治機(jī)械通氣患兒418例，男215例，女203例。年齡5 h～5歲，其中新生兒23例，1～12個月238例，1歲以上157例，均為經(jīng)口插管。SICU滯留時間為3～28 d，好轉(zhuǎn)416例，放棄治療1例，死亡1例。

1.2 方法

采用回顧性分析研究的方法，詳細(xì)收集、記錄每一例非計劃性氣管插管脫管患兒的資料及脫管原因。

2 結(jié)果

418例氣管插管呼吸機(jī)輔助患兒有18例出現(xiàn)非計劃性氣管插管脫出，其中頭部閉合性損傷昏迷患兒2例，新生兒手術(shù)后5例，復(fù)合外傷患兒1例，先天性心臟病術(shù)后合并肺部感染8例，重癥急腹癥合并休克2例。

3 討論

臨床上有很多重癥患兒需要采用機(jī)械通氣治療，但是會出現(xiàn)很多非計劃性拔管的現(xiàn)象，而出現(xiàn)這樣的情況可能是因為患者自身原因、醫(yī)護(hù)人員的原因，也有可能是其他異常因素導(dǎo)致[2]，現(xiàn)將原因分析如下：

3.1 患者自身原因

一是意識狀況，氣管插管一般是患者處于麻醉狀態(tài)或者昏迷狀態(tài)下實施的，如果隨著術(shù)后麻醉藥物的消除或呼吸情況的恢復(fù)，患者的意識逐漸恢復(fù)，對氣管插管的耐受力就會變差。有研究表明，格拉斯哥評分(GCS)指數(shù)越高，患者發(fā)生自行拔管的風(fēng)險就越高，GCS評分在8分以上的患者，為UEX的高危人群。本組病例中的2例頭部閉合性損傷昏迷患兒非計劃脫管均為意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致的非計劃性脫管；二是舒適改變，患者因各種置管(氣管插管、胃管、引流管等)導(dǎo)致身體不適。而疼痛、躁動等是發(fā)生UEX的主要原因，占自行拔管的38.1%，本組病例中2例重癥急腹癥合并休克，在休克糾正后，由于腹部手術(shù)后傷口疼痛，患兒躁動不安導(dǎo)致脫管；三是氣道問題，患者上機(jī)時間長，氣管平滑肌松弛，容易導(dǎo)致脫管。本組病例中有2例新生兒，2例先天性心臟病術(shù)后合并肺部感染為此原因?qū)е旅摴?；四是患者口腔分泌物，嘔吐物等滲濕膠布，使膠布失去粘性，無法固定導(dǎo)管從而導(dǎo)致脫管；五是患兒年齡小，不能進(jìn)行有效的溝通。

3.2 醫(yī)務(wù)人員原因

一是未采取恰當(dāng)?shù)闹w約束，由于患者處于昏迷躁動、麻醉未清醒狀態(tài)，沒有采取有效的肢體約束，則導(dǎo)致UEX的發(fā)生。氣管插管患者為了避免反流，需要將頭部抬高，因此患者可能采用曲頸等方法拔管[3]；二是導(dǎo)管因素：a)插管方式。經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)口氣管插管操作簡便但固定相對較困難，且口腔護(hù)理較困難，口里中容易滋生細(xì)菌，患兒易患呼吸道疾病[4]，同時，由于長時間張口使患者感覺不適，從而導(dǎo)致意外脫管。b)氣管插管固定方式不合適。經(jīng)口氣管插管不恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞揭部赡軐?dǎo)致UEX的發(fā)生。呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長度，當(dāng)患者體位及位置發(fā)生變動時，可導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，本組病例中1例先天性心臟病術(shù)后合并肺部感染的患者由此原因?qū)е旅摴堋)氣囊相關(guān)問題。氣管插管氣囊漏氣或者充氣不足；三是沒有及時進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)靜治療。在ICU，經(jīng)常需要對氣管插管患者采用鎮(zhèn)靜治療，以減輕患者的不適，同時可以減少呼吸機(jī)的做功而有利于治療。本組病例中有3例先天性心臟病術(shù)后合并肺部感染的患者機(jī)械通氣時間長，對鎮(zhèn)靜劑無效，未能很好的加用鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于興奮狀態(tài)而導(dǎo)致拔管；四是操作中的疏忽。如進(jìn)行吸痰或翻身拍背、更換體位時，應(yīng)單手固定導(dǎo)管進(jìn)行操作，如果患者躁動應(yīng)該雙人操作，不可以因動作過猛導(dǎo)致導(dǎo)管牽拉而脫出。本組病例中1例復(fù)合外傷患兒為此原因?qū)е旅摴?；五是?dǎo)管插入過淺，患者在口腔分泌物多、躁動或咳嗽反射強(qiáng)的情況下容易使氣管插管脫出聲門，本組病例中新生兒2例氣管插管插入過淺，患兒分泌物過多導(dǎo)致脫管；六是主動巡視不夠，由于醫(yī)護(hù)人員忽視了睡眠狀態(tài)的患者常存在意外拔管的危險。

3.3 其他

一是行床旁拍片時，未能進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù)，從而導(dǎo)致脫管；二是機(jī)械通氣的模式及醫(yī)生判斷的拔管時機(jī)不合適 過久地延長帶機(jī)時間，將增加UEX的風(fēng)險，同時也會增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。因此，在最佳狀態(tài)下及時脫機(jī)，是減少UEX發(fā)生的重要措施之一。

4 預(yù)防措施

一是注重醫(yī)患溝通，溝通是降低UEX的重要措施。對年齡稍大的、懂事的患兒在進(jìn)行各項操作前，先做好解釋工作，面帶笑容，多鼓勵患者，使患兒盡可能的消除緊張情緒；年齡較小的患兒，可以給患兒放輕音樂，音樂可以分散患兒的注意力，減輕煩躁、痛苦，很好的消除患兒的緊張情緒，促進(jìn)患兒睡眠；二是適當(dāng)約束，對于躁動不安，可能自行拔管的患兒，應(yīng)使用約束帶；三是保持呼吸道通暢，注意排痰機(jī)的合理使用，對呼吸道分泌物多的患兒，要加強(qiáng)拍背吸痰，如患兒呼吸道分泌物多要及時吸痰；四是合理使用鎮(zhèn)靜劑，對于躁動不安的患兒要注意使用有效的鎮(zhèn)靜劑，如咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入，阿曲庫胺等，使患兒的鎮(zhèn)靜評分在3～4分，這樣可以有效的減輕人機(jī)對抗，用的同時要注意觀察患兒的血壓和呼吸的變化；五是妥善固定導(dǎo)管，帶氣管插管患兒入科后或搶救患兒行氣管插管后，注意測量導(dǎo)管外留長度，采用膠布交叉固定，注意觀察固定導(dǎo)管的膠布情況，一旦發(fā)現(xiàn)膠布滲濕要及時清除呼吸道分泌物后更換膠布。六是加強(qiáng)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，注意防范意識的提高，尤其是要加強(qiáng)對新進(jìn)人員的培訓(xùn)及考核，從而提高對UEX的認(rèn)識，要把平時的工作納入績效考核；七是嚴(yán)格執(zhí)行，上報制度 每次發(fā)生脫管科室要進(jìn)行不良事件的上報，對發(fā)生UEX的原因進(jìn)行分析，盡快制定整改措施；八是及時盡早拔管，國外的最佳證據(jù)推薦及時拔管是預(yù)防UEX的證據(jù)之一[5]。目前認(rèn)為拔管指征為：生命體征平穩(wěn)，意識清醒，自主呼吸強(qiáng)，無心肺及重要臟器并發(fā)癥，帶管吸氧1h，血氧飽和度維持在98%～99%。對于有拔管指征的患者應(yīng)及時拔管，避免延長帶管時間所致患兒不適，從而導(dǎo)致UEX的發(fā)生。但需評估患兒實際情況，對于再插困難者，應(yīng)謹(jǐn)慎拔管[6]。

UEX的發(fā)生直接影響患兒治療效果，其可能造成患兒窒息死亡，氣道損傷，住院時間延長等。在患者法律意識日漸增強(qiáng)的今天，UEX還將是醫(yī)患糾紛的一個隱患。合理鎮(zhèn)靜，正確的插管位置，妥善的固定氣管插管，有效的氣道分泌物的管理，及時拔管等均可有效的預(yù)防UEX的發(fā)生。臨床工作者應(yīng)持續(xù)關(guān)注相關(guān)的研究，為今后的臨床實踐提供依據(jù)，以確保患者的生命安全。