云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）周廷艷 速鳳媛

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管因其留置時間長、藥物輸送安全，降低患者痛苦等優(yōu)點，被廣泛應用[1][2]。在PICC導管置入以及后期護理過程中，導管斷裂的發(fā)生率為0.67%～3.5%[3]，斷裂的導管可以漂至心臟、肺動脈系統(tǒng)，出現(xiàn)心動過速、咳嗽以及呼吸困難等癥狀，若不及時就醫(yī)，死亡率高達50%[4]。我科于2015年8月收治1例PICC斷管殘端進入心臟患者，經(jīng)過救治，患者康復，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

患者，男，56 歲，廚師，非霍奇金淋巴瘤要求化療，因需要反復輸入化療藥物，經(jīng)左貴要靜脈置入巴德4 Fr單腔三向瓣膜導管48cm，PICC管頭投影于T8椎體下緣?；?個半月后，因淋巴瘤惡化又進行化療4月有余，后因雙頸部包塊第6次同病入院。因治療需要，由左股靜脈置入巴德4 Fr單腔三向瓣膜導管50cm，行X射片檢發(fā)現(xiàn)見心臟投影區(qū)見不規(guī)整迂曲導管影投影。追問病史：患者治療間歇期炒菜時發(fā)現(xiàn)導管與連接器間斷裂，未自行到醫(yī)院進行處理，其間無任何不適癥狀，至此次住院未訴有PICC斷管史，再行股靜脈穿刺置管。立即通知心內科主任、介入科醫(yī)生會診，在放射科介入室DSA大型“C”臂下行急診介入診療，取右側腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，右側股靜脈穿刺成功后置入6F鞘組，從鞘內置導管，在導絲引導將導管植入左肺動脈內，心臟內見殘存PICC導管存在，一端位于左心室內，一端位于左肺動脈內，一端位于右肺動脈內，部分迂曲呈攀，反復用圈套器進行圈套，最終將位于右肺動脈的一端圈套住，順勢拔出導管及異物，見異物完整取出，術中患者未訴特殊不適，術中曾給心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，手術順利，術畢拔管壓迫止血加壓包扎，保留左股靜脈置入導管，安返病房。術后保留PICC殘留段，經(jīng)患者及家屬雙方同時檢查其完整性，經(jīng)X線拍片示整個導管已完整拔出。患者帶管出院使用該導管進行治療，未發(fā)生各種并發(fā)癥。

2 PlCC斷管殘端進入心臟原因分析

2.1 患者因素 ①職業(yè)原因，導致患者置管側肢體活動較為頻繁；②可能是由于肥胖，肥胖患者雙側手臂較粗，長期同一部位加壓將會導致導管產(chǎn)生折痕，出現(xiàn)裂縫，進而發(fā)生斷裂。同時，也可能因為上肢運動、血流的沖刷作用，斷離導管向更深部位運動，插入心臟；③患者臨床依從性相對較差。患者置管之后對于護理人員的宣教、囑咐不夠重視，存在一定的僥幸心理，認為發(fā)生斷裂的可能性較低，在日常生活中，使用置管側肢體進行高強度運動，導致斷端導管插入心臟。

2.2 操作因素 ①操作者穿刺角度存在問題。由于穿刺血管較深，在進行穿刺針選擇的時候，穿刺器角度較大，與皮膚形成的角度也較大，當進入血管之后，導管順著血管方向，導致血管內導管與體外導管形成90°～120°的角，患者日常生活中的肌肉運動，導致該轉折點產(chǎn)生折痕，進而導管斷裂；②護理知識不全面。護理人員在進行導管使用時，遇到阻力，但是并未采取有效措施，導管斷裂后，隨血流進入心臟。③連接器損傷導管。由于肌肉收縮，導管與連接器連接處發(fā)生打折。還有一種情況就是雖然導管外露的長度較長，但是在進行固定的過程中，導管與連接器時間的角度＜180°，導管壁與連接器時間相互摩擦，進而導致導管斷裂。三向瓣膜式PICC 使用指南指出，在進行導管長度修正的過程中要預留5cm左右的導管，以方便連接器的安裝[5]。

3 PlCC斷管殘端進入心臟護理措施

3.1 定時進行敷料更換 若患者穿刺點出現(xiàn)滲出、敷料貼卷邊，應該立即進行更換，并注意更換時間，若是患者未出現(xiàn)上述癥狀則3～7d更換一次。

3.2 減小置管穿刺角度 操作過程中，操作人員應該適當減少置管穿刺角度，通過這一方法，加大皮下隧道內導管與血管內導管的角度，大大降低出現(xiàn)折痕發(fā)生率。

3.3 改進固定方法與沖管方法 肘下置管時，體外部分盡量呈“C”型固定；肘上置管時，體外部分盡量呈“U”型固定；以緩沖肢體活動時導管的張力。美國輸液護士協(xié)會指出3mL的注射器壓力為55PSI，10mL注射器的壓力為19.75PSI，注射器容積越小，產(chǎn)生的壓強越大，施加在導管上的壓力就越大，導管也越容易斷裂[6]。而巴德三向瓣膜PICC可以承受的壓強是25PSI，巴德Power PICC可以承受的壓強是300PSI，所以在沖封導管時，建議使用10mL以上的注射器。在維護時若發(fā)現(xiàn)有導管漏液，則說明導管有不完全斷裂，應及時給予修剪更換連接套管，以防發(fā)生更嚴重的后果。

3.4 定期進行護理技能培訓，加強宣傳教育 采用PICC具有患者痛苦小、植入時間長，藥物輸送高效等特點，因此，這一方法被廣泛應用于臨床上，導管使用和維護不當會出現(xiàn)導管斷裂現(xiàn)象，若處理不及時,可迅速導致患者死亡。因此，要重視年輕護士的相關培訓，主要是PICC置管后并發(fā)癥的了解，年輕護理對于突發(fā)情況處理的經(jīng)驗不十分豐富，因此，要對緊急處理方案進行培訓，加強健康宣教，對患者提供個案化的健康宣教內容，教會患者帶管期間發(fā)生斷管的自我觀察及處理能力，保障患者安全，避免嚴重后果的發(fā)生。

3.5 指導活動肢體并進行自我觀察 在完成置管之后，護理人員要對患者及患者家屬進行注意事項的告知，尤其是患者不可使用置管肢體不可提重物或是用力甩手臂。在日常生活中，不能做一些需要置管肢體用力的運動，如打球等。在日常生活中，患者要經(jīng)常做握拳與松拳動作。通過這一方法促進肢體血液循環(huán)。同時，還需患者進行自我護理。若是患者因為病情需要帶管時間較長的時候，患者日常相關生活習慣需要進行改變，例如要穿較為寬松的衣袖，穿衣或是脫衣的過程中避免拉到導管，促進置管肢體的血液循環(huán)。此外，還應該指導患者進行自我保護及觀察，若是因病情需要，在日常生活中，若是置管肢體需要接觸水，需要將置管部位進行保護。患者在日常生活中需要進行自我觀察，若是導管露出的長度超過規(guī)定，則不能采用膠布自行進行外露導管的粘貼，否則很有可能會損傷導管。在日常生活中若是發(fā)現(xiàn)導管出現(xiàn)異常，例如脫出、斷裂等，應該立即與醫(yī)護人員進行聯(lián)系，采取補救措施，若情況較為嚴重，患者需要停止一切活動，上報醫(yī)生進行妥善處理。

PICC以其痛苦小，置入時間長的優(yōu)點廣泛應用于臨床，導管使用、維護及操作不當會出現(xiàn)導管斷裂現(xiàn)象，若處理不及時，可迅速導致患者死亡。加強對護士尤其是年輕護士的培訓，加強對患者PICC置管后并發(fā)癥的了解以及其出現(xiàn)時的緊急處理方案的教育及健康宣教，使患者在帶管期間對發(fā)生斷管有一定的自我觀察及處理能力，積極配合治療、護理，無并發(fā)癥，效果佳。