北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（100700）于麗

PPH術(shù)（吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)，procedure for prolapse and hemorrhoids）是用于治療重度痔或直腸黏膜脫垂的一種手術(shù)方式，通過吻合器將直腸下端黏膜及黏膜下層環(huán)形切除，切除同時予以吻合，阻斷痔上動脈的血供，使痔體由于缺血而萎縮，使下移肛墊復(fù)位。臨床上為了減少痔術(shù)后的并發(fā)癥，最大限度地保護(hù)肛門功能，在手術(shù)中盡可能保留肛墊結(jié)構(gòu)，將移位的肛墊復(fù)位。痔的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①間歇性便血：便時手紙帶血、或滴血、或噴射狀出血，量多，色鮮紅，血與便不混淆。②脫垂：便后有腫物脫出肛門外，初期可自行回納，后期需用手托回復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、行走、咳嗽或噴嚏時均可脫出。③肛門不適感：肛門有異物感、墜脹、疼痛、瘙癢等，可伴有黏液溢出。痔的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外痔：肛門部軟組織團(tuán)塊，肛門有潮濕瘙癢、異物感，若發(fā)生炎癥、血栓，可伴有疼痛。②內(nèi)痔：Ⅰ度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔核脫出。Ⅱ度：便時帶血，排便時有痔脫出，便后可自行回納。Ⅲ度：便時帶血及痔脫出，或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時痔脫出，需用手回納。Ⅳ度：痔脫出，不能自行回納，可伴有絞窄嵌頓。③混合痔：外痔、內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)同在，嚴(yán)重時環(huán)狀痔脫出。PPH術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的標(biāo)準(zhǔn)；符合混合痔的標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～85歲。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月～2018年3月，我院肛腸科PPH術(shù)治療的120例患者，其中Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔56例，Ⅱ度內(nèi)痔反復(fù)出血23例，混合痔41例，其中男性52例，女性68例。年齡23～82歲，平均年齡54.13歲。住院天數(shù)5～18天，平均6.5天。

1.2 病因 內(nèi)因包括直立行走體位、遺傳因素、解剖特點(diǎn)等；外因與飲食習(xí)慣、感染因素、便秘、排便方式、妊娠分娩等[1]有關(guān)。

1.3 痔的證候分型[1]

1.3.1 風(fēng)傷腸絡(luò)證 大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢。

1.3.2 濕熱下注證 便血色鮮紅，量較多，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適。

1.3.3 氣滯血瘀證 肛內(nèi)腫物脫出或嵌頓，肛管收縮，墜脹疼痛，甚至肛緣有血栓、水腫，觸痛明顯。

1.3.4 脾虛氣陷證 肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需用手回納復(fù)位。便血色紅或淡，面色少華，頭暈神疲，納少便溏。

2 PPH術(shù)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者血常規(guī)、血凝、生化、免疫、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖檢查，必要時行胸片、腹部B超檢查，皮試、備皮。

2.1.2 術(shù)前當(dāng)晚甘油灌腸劑110ml灌腸或磷酸鈉鹽灌腸液118ml灌腸，術(shù)晨禁食水。

2.2 操作 在腰麻下行PPH手術(shù)，經(jīng)肛門通過吻合器將直腸下端2～3cm腸壁的黏膜及黏膜下層環(huán)狀切除，同時將斷端吻合，使移位的肛墊被向上牽拉固定，恢復(fù)正常組織結(jié)構(gòu)。術(shù)中縫線應(yīng)選質(zhì)地光滑，有較強(qiáng)牽引力的線，針孔應(yīng)盡量小。手術(shù)結(jié)束前，將一塊止血紗布置于肛管直腸內(nèi)以起到壓迫止血的作用，紗布可隨大便排出。手術(shù)操作結(jié)束后，要注意觀察手術(shù)部位，切口有無出血及吻合口是否完整。

2.3 手術(shù)機(jī)理[2][3]PPH術(shù)使脫垂的肛墊向上牽拉、懸吊，恢復(fù)原來的位置，保護(hù)了肛墊解剖結(jié)構(gòu)，保留了肛墊結(jié)構(gòu)組織，術(shù)后肛門控便能力及閉合能力等生理功能得到了保護(hù)。由于切斷痔區(qū)血供，痔體逐漸萎縮。手術(shù)部位位于直腸下端，并不損傷肛管直腸環(huán)及肛周皮膚，使肛門括約肌功能得以保留，肛門失禁或狹窄的發(fā)生率較少，減少術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥。

2.3.1 懸吊 通過PPH手術(shù)，在縮短脫垂直腸黏膜的同時又能通過術(shù)后瘢痕的收縮將脫垂的肛墊向上牽拉、懸吊并固定。

2.3.2 斷流 在行黏膜及黏膜下層環(huán)切時，將黏膜下層供給痔的動脈切斷，痔體由于缺血，在術(shù)后14天左右萎縮，減輕了糞便對痔體的摩擦擠壓，也去除了痔體出血的癥狀。

2.3.3 減積 斷流的作用，使供給痔體的血管被切斷，改善了肛墊的淤血情況，痔體萎縮，體積縮小。

2.4 臨床療效 120例痔瘡患者行PPH術(shù)后，吻合口出血3例（2.5%），肛門疼痛墜脹8例（6.7%），尿潴留18例（15%），吻合口狹窄1例（0.8%）。PPH手術(shù)過程簡單，耗時少，住院時間短，術(shù)后傷口愈合快，術(shù)中組織損傷小，傷口輕微疼痛，腫脹機(jī)率小，切口滲血少，肛門失禁、狹窄、出血等發(fā)生率低，并發(fā)癥少。陳帆[4]等對PPH術(shù)與開放式外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對照研究，認(rèn)為在遠(yuǎn)期并發(fā)癥及患者滿意度方面，PPH術(shù)優(yōu)于開放式外剝內(nèi)扎術(shù)。PPH術(shù)后的疼痛發(fā)生率、止痛劑的使用率均較傳統(tǒng)的痔切除術(shù)低[5]。傅傳剛[6]認(rèn)為PPH術(shù)的主要并發(fā)癥包括肛門部疼痛、出血、尿潴留。與臨床觀察的120例PPH術(shù)后并發(fā)癥相似。

2.5 并發(fā)癥

2.5.1 肛門疼痛 術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面處疼痛，主要是術(shù)后24小時之內(nèi)，患者在此時間段對外界比較敏感。若患者疼痛劇烈或疼痛時間較長，需注意：由于組織切除的不均勻，造成吻合口不能正常的對合完整；吻合口感染；吻合口位置過低，造成軀體神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛；吻合口水腫造成牽張直腸壁的疼痛。因此，術(shù)中荷包縫合時應(yīng)均勻，操作時應(yīng)注意吻合口位置不要過低，術(shù)后給予抗感染藥物預(yù)防創(chuàng)面感染，對癥應(yīng)用消腫、止痛藥。

2.5.2 術(shù)后原發(fā)性出血 指在24小時之內(nèi)吻合口出現(xiàn)活動性出血。如創(chuàng)面滲血，敷料上血量不多，可更換輔料，外用云南白藥、蛇毒血凝酶等壓迫止血；如切口發(fā)現(xiàn)動脈出血，要找到出血點(diǎn)行縫扎止血；若患者出血量多，肛門墜脹，面色蒼白，心慌心悸，血壓下降，必須立刻在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行手術(shù)止血。

2.5.3 術(shù)后繼發(fā)性出血 指在術(shù)后1周左右出現(xiàn)大便帶血或滴血。是因為吻合釘脫落造成，或患者便秘引發(fā)吻合口撕裂。術(shù)后當(dāng)日給予止血藥，術(shù)后第一日起口服潤腸通便藥，連服一周。

2.5.4 尿潴留 腰麻后對膀胱逼尿肌功能的影響，患者術(shù)后疼痛和懼怕心理，男性具有前列腺肥大病史的老年患者，術(shù)后容易造成尿潴留。術(shù)中或術(shù)后給予留置導(dǎo)尿，一般第2日輸液后拔除尿管。

2.5.5 吻合口狹窄 為少見的癥狀。與吻合口處發(fā)生水腫有關(guān)，與荷包縫合過深或荷包縫合未處于同一水平線有關(guān)。注意術(shù)中荷包的縫合是手術(shù)的關(guān)鍵，手術(shù)前一日口服消腫藥，術(shù)后第一日起給予脈沖微波照射術(shù)區(qū)部位。

2.6 術(shù)后

2.6.1 靜脈輸液 靜脈輸入抗生素預(yù)防感染，注射用七葉皂苷鈉消腫，蛇毒血凝酶止血，凱紛注射液止痛。

2.6.2 口服藥物 邁之靈、消脫止或中藥湯劑消腫；芪蓉潤腸口服液或麻仁軟膠囊潤腸通便；致康膠囊或龍血竭膠囊止血。

2.6.3 中藥熏洗 通過藥物熱熏刺激，促進(jìn)血管擴(kuò)張，新陳代謝，疏通經(jīng)絡(luò)，同時也刺激皮膚神經(jīng)末梢，緩解平滑肌痙攣，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。藥液中的有效成分可透過皮膚或創(chuàng)面的肉芽組織吸收，快速發(fā)揮藥力，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，改善微循環(huán)，促進(jìn)新生肉芽組織的生長和傷口愈合。便后洗凈肛門，中藥先熏后洗，熏洗藥液不宜過熱（50℃～70℃），以防燙傷，待藥液溫度降至38℃～41℃，坐入盆中泡洗，每日1次，每次10～15分鐘。

2.6.4 換藥 便后每日換藥1次，起到引流傷口分泌物的作用；對創(chuàng)面及周圍組織進(jìn)行消毒，有助于創(chuàng)面愈合和預(yù)防感染；觀察創(chuàng)面生長情況，及時對癥處理。換藥次數(shù)不宜過多，若每日2～3次，每次換藥時鹽水棉球反復(fù)涂擦創(chuàng)面，使新生的幼嫩的肉芽組織被破壞，反而會延長創(chuàng)面愈合時間。換藥次數(shù)過少或術(shù)后不換藥，容易使創(chuàng)面形成假愈合，形成皮下瘺，還需再次行手術(shù)治療。換藥時應(yīng)注意肉芽組織生長情況，若生長過快過高，需要剪掉過多的肉芽組織，或用高滲鹽水棉球敷于高肉芽組織處，使創(chuàng)面引流通暢。

2.6.5 肛門給藥 具有解痙消炎止痛的作用，藥物直達(dá)病灶，局部吸收，發(fā)揮作用快。研究顯示，普濟(jì)痔瘡栓對于混合痔發(fā)作期療效顯著，無毒副作用[7]。徐速[8]等對204例接受肛腸手術(shù)的病人進(jìn)行術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)面滲血、滲液的觀察，發(fā)現(xiàn)肛泰軟膏對術(shù)后常見并發(fā)癥有顯著療效。

2.6.6 中藥外敷 具有清熱解毒、消腫止痛、涼血止血、祛瘀生新等功效，與中藥熏洗療法相輔相成。坐浴熏洗、換藥、肛門給藥后，將中藥藥膏置于無菌輔料中央，覆蓋于患處，用膠布固定，每日1次，至下次排便時取下更換。

2.6.7 耳穴壓丸 肛門疼痛取神門、皮質(zhì)下、交感、直腸、心穴位，每日按揉3～4次，每次每個穴位1～2分鐘，通過對耳穴的按摩和揉捏，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、鎮(zhèn)靜止痛的作用。尿潴留取膀胱、腎、三焦、腰骶椎穴位，達(dá)到調(diào)節(jié)五臟六腑、清熱利水、利尿通竅的作用，尿潴留是PPH術(shù)后的主要并發(fā)癥，耳穴壓丸可有效提高尿潴留患者的膀胱內(nèi)壓力，使膀胱收縮，進(jìn)而排尿。每次按揉應(yīng)使其產(chǎn)生疫、麻、脹、痛等刺激感，從而達(dá)到治療目的。

2.6.8 脈沖微波治療 患者肛門清潔后取側(cè)臥位，暴露病灶，將脈沖微波治療儀激光探頭置于距離肛門1～5cm，功率調(diào)至500mv，每日照射1次，每次10分鐘。脈沖微波治療儀能穿透人體組織3～5cm，具有抑菌殺菌、消腫止痛、改善微循環(huán)的功效，促進(jìn)炎癥吸收和組織細(xì)胞的新陳代謝，使受損的細(xì)胞修復(fù)，起到保護(hù)創(chuàng)面和肛門傷口愈合的作用。

2.6.9 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食、禁水6小時。術(shù)后第1日進(jìn)半流食，如白米粥、面片湯等。第2～3日可進(jìn)普食，以營養(yǎng)豐富、清淡易消化為宜，保持大便通暢和營養(yǎng)補(bǔ)償，可多吃新鮮水果、蔬菜、麥面粉等，忌食生冷、海腥發(fā)物、肥甘厚膩、辛辣香燥等刺激性食物，禁煙酒。術(shù)后第7～9天，正值吻合釘自行脫落期，要多喝白開水，少吃富含纖維素的食物，如芹菜，豆芽等；要以精細(xì)，軟食為主，如面條、發(fā)糕、包子、餛飩、非油炸的蛋類等；以防排便次數(shù)過多或過硬，導(dǎo)致繼發(fā)性出血、感染，影響傷口愈合。

3 結(jié)果

對120例痔瘡患者行PPH術(shù)后臨床觀察，吻合口出血3例（2.5%），肛門疼痛墜脹8例（6.7%），尿潴留18例（15%），吻合口狹窄1例（0.8%），對癥治療后痊愈出院。隨訪1～2個月患者無肛門疼痛、大便失禁、出血、肛周感染、膿腫、吻合口感染、狹窄等。

4 討論

痔瘡是肛腸疾患中的常見病，目前我國痔瘡的發(fā)病率逐年升高，使人們的飲食起居受到影響。1998年在羅馬國際肛腸會議上，Longo[9]提出PPH術(shù)后，痔的微創(chuàng)手術(shù)便在世界各地相繼發(fā)展起來。2000年我國也將PPH微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于臨床，目前已有3萬余例患者接受了此手術(shù)[10]。PPH術(shù)操作部位在直腸黏膜及黏膜下層，此處痛覺的脊髓神經(jīng)分布少，PPH術(shù)未損傷肛管皮膚及移行上皮，因此術(shù)后肛門疼痛及不適感減輕。PPH術(shù)恢復(fù)了黏膜及括約肌的解剖位置，降低了肛管壓力，調(diào)整了內(nèi)、外括約肌的活動，避免術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁及肛門狹窄等。研究顯示[11]，對一些大型復(fù)雜的混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等，PPH術(shù)具有其獨(dú)特的治療優(yōu)勢。PPH手術(shù)[12]具有安全性高，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，肛門括約肌功能保留完好，術(shù)后排便功能不受影響，療效滿意等優(yōu)勢，是治療重度痔瘡的理想術(shù)式，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。