荊慧娟

（廣東省中醫(yī)院急診綜合病區(qū) 廣東 廣州 510120）

透析后血液回輸需謹慎細致，抗凝技術(shù)是血液透析治療中重要的環(huán)節(jié)，枸櫞酸抗凝在臨床上扮演著不可替代的角色，其效果確切、不良反應少，是目前臨床血液透析患者抗凝的重要藥物[1]，本次研究就枸櫞酸作為抗凝劑在血液透析中的應用效果以及綜合護理干預的方法和療效進行探討，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究以自2016年1月—2017年1月在我科行血液透析的76例患者采用局部枸櫞酸抗凝的透析治療，年齡最小的47歲，最大的85歲，其中慢性腎功能衰竭患者35例，膿毒癥血患者16例，感染性休克患者4例，代謝性酸中毒患者1例，重癥肺炎患者20例。

1.2 治療方法

須血液透析的患者均采用血液透析機（德國貝朗）進行血液透析，每例患者的血液透析治療時間最短的4小時，最長的57.5小時，在患者進行血液透析前的管路連接方法：選擇前稀釋方式，濾器采用AV600S或AV69，由動脈端將枸櫞酸鈉溶液泵入體外循環(huán)，靜脈端泵入10%的葡萄糖酸鈣溶液，并實時監(jiān)測體外和體內(nèi)血液中游離鈣的濃度，根據(jù)游離鈣在血液中的濃度來調(diào)整枸櫞酸鈉溶液和葡萄糖酸鈣的泵入的速度。在透析過程中，控制血液流速在200ml/min，透析液（血液濾過置換基礎液）流量為2～2.1L/h，此時通過濾器后的游離鈣濃度在0.2～0.4mmol/L，體內(nèi)的鈣離子濃度1.0～1.2mmol/L之間。

1.3 護理方法

透析中對患者進行以下幾個方面的護理：（1）透析過程的實時監(jiān)測：在患者進行血液透析過程中，應實時對患者的凝血功能進行評估，對血液的體外循環(huán)狀況進行監(jiān)控，為了防止凝血狀況的發(fā)生，當患者的靜脈壓力高于300mmHg時應給予及時處理。（2）避免空氣進入循環(huán)系統(tǒng)：在給患者進行血液透析前，檢查濾器和相關(guān)配套設備是否安裝合格，確保各個連接處嚴密，在預沖時，輕輕拍打濾器和靜脈壺，將殘留在濾器和靜脈壺中的空氣完全趕出，將所有管路上的夾子打開。在透析開始前，用0.9%NaCL溶液對各個透析管路進行充分沖洗，確保管路中的空氣徹底排出。（3）盡量縮短從報警到血泵恢復運轉(zhuǎn)的時間：護士必須熟練掌握透析機的操作和報警處理，在整個透析過程中護士務必嚴守崗位，如有報警情況的發(fā)生，應及時正確處理。（4）確保有效循環(huán)血量：透析開始時，如果患者能夠承受，要盡量采用高血流量進行透析，要盡可能保證血流量在200ml/min以上[2]。（5）正確及時處理并發(fā)癥：在透析過程中，如果患者出現(xiàn)四肢、口、面部麻木、肌肉痙攣、心肌功能障礙等低鈣血癥癥狀。應立即報告給臨床醫(yī)生，并及時給患者靜脈注射10%葡萄糖酸鈣并加快葡萄糖酸鈣的速度，或適當減少枸櫞酸的輸入。為防止患者發(fā)生代謝性堿中毒，在透析過程中可以適當減低透析液中的碳酸鹽的濃度。

1.4 監(jiān)測指標

每次需要從兩個部位取血：透析器后鈣泵前和外周靜脈。患者透析前后血液PH值的變化情況，血清總鈣（Ca）、游離鈣（Ca2+）、Na+及血氣分析情況，血液透析開始時，第一個24小時，抽1小時、2小時、4小時的血，第二個24小時，抽BID（AM/PM）的血；若不穩(wěn)定，每2小時抽血一次。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對研究結(jié)果進行分析，計量資料以均數(shù)標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

給患者進行血液透析前后結(jié)果顯示，患者血液PH值、HCO-濃度和血鉀濃度在透析前后具有顯著性差異（P＜0.05），其他項目差異不明顯。具體結(jié)果見表所示。

表 76例血液透析治療前后各項指標變化

3.討論

正常的凝血過程需要游離鈣的參與，而局部枸櫞酸抗凝的原理是：在血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸，枸櫞酸可以螯合血液中的游離鈣，在血液進入體內(nèi)前補充鈣離子，通過監(jiān)測患者體內(nèi)游離鈣的水平來調(diào)整葡萄糖酸鈣的輸入速度來監(jiān)測抗凝的安全性，通過監(jiān)測濾器后鈣離子的水平來調(diào)整枸櫞酸的輸入速度來監(jiān)測抗凝的有效性。在對患者應用枸櫞酸作為抗凝劑進行CRRT時，充分做好治療前的準備工作，密切監(jiān)測相關(guān)指標，出現(xiàn)問題時及時報告給臨床醫(yī)生，及時采取相應的措施，確保患者治療的安全性。

[1]吳曉芳.枸櫞酸鈉抗凝在出血性血液透析患者中的應用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2014，7(22)：158-160.

[2]李莉，陸林，樊蓉.局部枸櫞酸抗凝在無肝素血液透析治療中的應用及護理[J].東南國防醫(yī)藥，2015(6):666-668.