張 咪 王 茂 鄭洪波 湯雪蓮 覃夢潔 張咸偉

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科，武漢430030）

術后疼痛治療效果至今仍不盡如人意[1]，在婦科更是如此。女性不僅比男性的疼痛敏感性更高[2]，而且是發(fā)生術后惡心嘔吐的高危人群，因此術后疼痛治療難度更大。嗎啡、舒芬太尼、芬太尼等是術后鎮(zhèn)痛的主要藥物[3]，但因副作用明顯，難以滿足婦科病人鎮(zhèn)痛要求。氫嗎啡酮 (hydromorphone, HM)是一種純的阿片類受體激動劑，屬于半合成的嗎啡類衍生物，通過作用于μ阿片類受體和部分δ受體而發(fā)揮作用，其化學結構上的特點使其理化性質、臨床鎮(zhèn)痛應用等方面均優(yōu)于嗎啡，適用于治療重度疼痛[4]。近年認為連續(xù)靜脈注射氫嗎啡酮較其他阿片類藥鎮(zhèn)痛效果更好，且不增加不良反應發(fā)生率[5]，可能是婦科術后鎮(zhèn)痛的合理選擇。鹽酸氫嗎啡酮注射劑2013年在國內上市，我院將其用于婦科術后病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，取得較好的臨床效果。本文回顧性分析了行鹽酸氫嗎啡酮術后PCIA鎮(zhèn)痛的1139例婦科病人，對術后鎮(zhèn)痛臨床效果進行大樣本評價，為其合理使用提供借鑒。

方 法

1.一般資料

回顧性分析2015年12月至2016年6月在我院接受婦科腹腔鏡或婦科開腹手術的鹽酸氫嗎啡酮術后PCIA病人。

納入標準：①ASA Ⅰ-Ⅱ；②年齡18～60歲。

排除標準：①肝腎功能不全；②心腦血管疾病史；③藥物成癮史；④術后隨訪期資料不全者。

2.麻醉與手術方法

麻醉誘導：舒芬太尼0.6～0.7 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.4～0.6 mg/kg，經氣管插管后行機械通氣，呼吸比1:2，氧流量1.0～1.5 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術中麻醉維持采用靜吸復合麻醉：七氟烷吸入濃度0.5%～2.5%，維持靜脈輸注異丙酚2 ～ 3 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼 0.1 ～ 0.15 μg·kg-1·min-1。術中視病人情況追加肌松藥。腹腔鏡術中氣腹壓力均為10～12 mmHg，充氣速度均為4～5 L/min。手術結束前10～15 min停止吸入七氟烷，手術結束時停止異丙酚和瑞芬太尼輸注，待病人自主呼吸恢復充分后拔除氣管導管并送至恢復室。術后在恢復室觀察至少30 min。

3.鎮(zhèn)痛方法

PCIA由我院急性疼痛服務小組 (acute pain service, APS) 負責實施，鎮(zhèn)痛流程包括術前宣教、術前鎮(zhèn)痛干預及術后鎮(zhèn)痛。APS成員在手術前對病人進行疼痛宣教，指導病人使用鎮(zhèn)痛泵；并了解病情、制定鎮(zhèn)痛預案。麻醉誘導時靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg行預防性鎮(zhèn)痛，隨后靜脈注射托烷司瓊2 mg以及地塞米松5～10 mg預防術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)，術畢在手術間連接PCIA泵(CPE-101，珠海福尼亞醫(yī)療設備有限公司)。PCIA泵藥物組成：鹽酸氫嗎啡酮注射液 （生產批號：1151001，宜昌人福藥業(yè)有限公司）12 mg加鹽酸托烷司瓊注射液(生產批號：516012023，山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司)8 mg，用生理鹽水稀釋至120 ml。PCIA參數由APS成員依據病人情況設置（見表1）。所有病人（及家屬）均被告知APS聯(lián)系電話（手機），APS成員24 h值班(on call)，并在術后6～12 h、18～24 h常規(guī)查房兩次，進行視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估 （0～100，0為無痛，100為無法忍受的劇痛）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（1分：焦慮；2分：清醒安靜；3分：嗜睡，僅對指令有反應；4分：入睡，可喚醒；5分：入睡，呼喚反應遲鈍； 6分：深睡，呼喚不醒），觀察不良反應（包括呼吸抑制、PONV、眩暈、皮膚瘙癢等），必要時進行干預；現場錄入相關數據。鎮(zhèn)痛結束時進行鎮(zhèn)痛滿意度調查（1～5數字評分，1分為很不滿意，5分為非常滿意）。

4.分析指標

（1）鎮(zhèn)痛效果：PCIA的病人術后6～12 h，18～24 h的VAS、PCIA藥物消耗量、PCIA按壓次數，以及總體鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率（以VAS大于40為評定標準）；（2）Ramsay 鎮(zhèn)靜評分；（3）不良反應：PCIA病人呼吸抑制、PONV、眩暈、皮膚瘙癢等不良反應的發(fā)生率，因病人均留置導尿管，所以無尿潴留的記錄；（4）鎮(zhèn)痛滿意度。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件，用中位數(25%、75%位數)表示Ramsay鎮(zhèn)靜評分及病人滿意度，其余的計量資料以均數±標準差(±SD)表示。組間比較計量資料采用t檢驗，比較分類計數資料采用X2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料

符合納入和排除標準的接受PCIA的病人有1139例，納入分析的病人的基本資料如下：年齡（43.3±12.3）歲，身高（159.9±5.4）cm，體重（57.2±8.6）kg。

2.術后鎮(zhèn)痛效果

術后接受PCIA的病人VAS評分普遍較低，以VAS大于40為鎮(zhèn)痛不良評定標準，術后第1次隨訪鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率為0.35%，術后第2次隨訪鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率為0.18%。不同手術方式的病人接受PCIA的術后鎮(zhèn)痛效果（見表2）。

3.術后鎮(zhèn)靜狀況

接受PCIA病人術后各時間的Ramsay評分為2(2, 2)，使用PCIA的病人均無出現過度鎮(zhèn)靜的狀況。

4.術后鎮(zhèn)痛不良反應

接受PCIA的病人，術后未發(fā)現呼吸抑制；PONV發(fā)生率為6.94%，眩暈和皮膚瘙癢的發(fā)生率分別是1.58%和0.26%。

5.術后鎮(zhèn)痛滿意度

術后使用PCIA的病人整體反映鎮(zhèn)痛效果好，整體滿意度為5 (4，5)。

表1 PCIA參數設置

表2 兩種手術方式的術后鎮(zhèn)痛效果 (±SD)

表2 兩種手術方式的術后鎮(zhèn)痛效果 (±SD)

*P < 0.05，與同一時間段的開腹手術組相比

時間 手術方式 人數 VAS(靜止) VAS(活動) PCIA按壓次數 PCIA量(ml)6～12 h開腹 166 6.3±6.7 11.5±8.5 2.0±2.0 12.0±12.4腹腔鏡 973 5.1±5.6* 10.2±7.9 1.5±1.5* 10.2±9.0*合計 1139 5.3±5.8 10.4±8.0 1.6±1.7 10.4±9.6開腹 166 4.8±5.6 8.4±8.0 3.4±3.3 33.3±15.5腹腔鏡 973 4.2±5.3 8.1±8.0 2.5±2.6* 30.4±10.6*合計 1139 4.4±5.4 8.2±8.0 2.7±2.8 30.9±11.5 18～24 h

討 論

由于女性特殊的生理和心理特征，女性對疼痛的敏感性高于男性[6]；并且，女性還是PONV的一個獨立高危因素，使用傳統(tǒng)阿片鎮(zhèn)痛藥可能帶來更高的PONV。因此，女性病人的術后鎮(zhèn)痛似乎更難處理，婦科手術術后鎮(zhèn)痛藥物的臨床觀察與評估是十分必要的。

氫嗎啡酮是一種半合成的嗎啡類衍生物，靜脈注射后5分鐘起效，15～20分鐘達到峰值，藥效持續(xù)2～3小時，與嗎啡相比，該藥有更快的起效時間和更長的作用時間[7]。同時，氫嗎啡酮的血漿濃度在起效后可保持恒定，從而減少隨著給藥劑量增加體內血藥濃度過高而帶來的不良反應[4]。此外，氫嗎啡酮代謝不產生嗎啡-6-葡糖苷酸(M6G)，而M6G會加重腎功能損傷，并導致呼吸抑制或其他不良反應[8]。那么在眾多容易造成不良反應的阿片鎮(zhèn)痛藥中，該藥似乎更適合用于術后鎮(zhèn)痛。本分析結果顯示，接受氫嗎啡酮靜脈PCIA的病人，不論是開腹手術還是腹腔鏡手術，24 h內的VAS評分均未超過40。進一步分析顯示，手術方式顯著影響PCIA按壓次數及消耗量，接受腹腔鏡手術的病人（本研究中，腹腔鏡的比例達到85%）比開腹手術病人所需鎮(zhèn)痛藥物少，這可能與微創(chuàng)技術可減輕手術創(chuàng)傷和炎癥反應有關，也再次提示不同手術術后疼痛存在差別[9]。因此，進一步了解手術方式與鎮(zhèn)痛藥物使用量的相關性，符合?？苹?zhèn)痛的發(fā)展方向[10]。

在國內人群，氫嗎啡酮用于術后PCIA的濃度多集中在0.04～0.10 mg/ml[11~13]，本院所用氫嗎啡酮PCIA的濃度為0.10 mg/ml，結果未發(fā)現術后呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜，表明氫嗎啡酮PCIA在此劑量范圍安全可靠。另外，本分析結果顯示PONV的發(fā)生率僅為6.94%，明顯低于文獻報道的20%～30%[14]；也低于本院曾報道的婦科腔鏡手術病人舒芬太尼復合曲馬多PCIA時的10%[15]。顯然，氫嗎啡酮的PONV發(fā)生率較低。當然，不可否認，這樣的結果或得益于圍手術期的多重干預：術前經靜脈給予地塞米松，對延遲性PONV效果顯著[16]；5-HT3受體抑制劑(托烷司瓊)的連續(xù)使用。良好的鎮(zhèn)痛效果和高滿意度，除了較好的藥物，還源于APS成員24 h (on call)的管理制度，它不僅保證病人在使用PCIA過程中的安全，還確保在出現任何鎮(zhèn)痛不良和不良反應時，能及時干預。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮靜脈PCIA用于婦科手術術后鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應發(fā)生率低、病人滿意度高。

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