王 晶 曾憲明 漆海如 趙家安 歐陽海洋 陳亞影

（中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院頸肩腰腿痛?？乒强疲猩?28436）

盤源性腰痛是一種病理機(jī)制較為復(fù)雜的疼痛性疾病，約占慢性腰痛的40%[1]，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不具備診斷價值，目前診斷主要依靠腰椎MRI及椎間盤造影： 即在腰椎MRI顯示椎間盤未見明顯突出、而在T1、T2像為低信號、終板炎，纖維環(huán)后緣后縱韌帶前方存在不規(guī)則高信號 (high intensity zone, HIZ)，在此基礎(chǔ)上給予椎間盤造影，確定責(zé)任椎間盤，明確診斷[2]。作為治療選擇，瞄準(zhǔn)改變椎間盤內(nèi)力學(xué)環(huán)境或去除椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的椎間盤內(nèi)治療近年來被提倡，其中就包括經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)[1,3]。椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變被認(rèn)為對盤源性腰痛的癥狀起重要作用，退變的早中期，纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)及髓核延伸到纖維環(huán)邊緣是其主要的病理特征，由于在纖維環(huán)外部分布有痛覺感受器神經(jīng)纖維，因此，通過裂隙溶解髓核組織可有效緩解盤源性腰痛癥狀，而膠原酶一直被認(rèn)為是一種較為常用且療效確切的治療手段，常被用于治療椎間盤突出癥，但將其與等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于盤源性腰痛鮮見臨床報道。本研究旨在明確經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用膠原酶療效的確切性及安全性，為臨床合理選擇治療方案提供參考。

方 法

1.一般資料

選擇2015年2月至2016年2月在我院就診的91 例盤源性腰痛病人，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入46例病人。男性21例，女性25例，平均年齡34±6.5歲（25～51歲），病程6月～20年，L3/4椎間盤3例，L4-5椎間盤27例，L5-S1椎間盤12例，L3-4、L4-5椎間盤1例，L4-5、L5-S1椎間盤3例，將其根據(jù)病人選擇分為兩組, 對照組為接受經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)治療，觀察組為接受經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合膠原酶溶解術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰臀部疼痛病程在6個月以上，伴或不伴下肢的放射痛，直腿抬高試驗陰性；②反復(fù)保守治療無效，嚴(yán)重影響生活工作，病人生活質(zhì)量下降；③ X片無椎體異常或腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)，椎間隙高度保留正常椎間隙的50%，MRI或CT顯示腰椎間盤退變，無明顯突出壓迫神經(jīng)根表現(xiàn)，在T1、T2 像表現(xiàn)為低信號（黑盤征）、終板炎、纖維環(huán)后緣后縱韌帶前方存在HIZ征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程較短，經(jīng)X片提示有椎體滑脫、椎間隙高度降低超50%，MRI或CT提示明顯壓迫神經(jīng)根或硬膜囊；②椎間隙感染、腫瘤、結(jié)核、畸形、椎管狹窄等疾??；③老年性骨關(guān)節(jié)炎、精神性疾病、出血性疾病及嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)病人；④病人未簽署知情同意書者。

2.手術(shù)方法

病人取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在 C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視下以體外克氏針定位病變椎間隙，于病變椎間隙旁開中線8～10 cm標(biāo)記進(jìn)針點，1%利多卡因局部浸潤麻醉后，以專用穿刺針在 C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下與皮膚成 45?刺入椎間盤, 置入腰椎等離子專用工作棒，按 Arthro Care 2000 治療儀標(biāo)準(zhǔn)腰椎操作程序進(jìn)行經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)[4]。觀察組在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行膠原酶溶解術(shù)，于骶裂孔處1%利多卡因做一個局麻皮丘，用16 號穿刺針由皮丘刺入骶管內(nèi)，C形臂監(jiān)視下，用硬膜外導(dǎo)管測量骶裂孔與病變椎間盤層面距離，一般L5-S1處距離為 12～15 cm，L4-5處距離為 15～18 cm。將內(nèi)置鋼絲的硬膜外導(dǎo)管從進(jìn)針點導(dǎo)入并向上行走，當(dāng)C形臂透視見管尖到達(dá)病變椎間盤層面的硬膜前間隙后，拔出鋼絲，導(dǎo)管尾端接注射器回抽無血及腦脊液、推注無阻力，注入混有曲安奈德混懸液的2%利多卡因5 ml，作為試驗劑量，觀察 20 min，病人無全脊髓麻醉表現(xiàn)，確定導(dǎo)管在硬膜外。將膠原酶1 200 U 溶于4 ml生理鹽水中，緩慢注入骶管內(nèi)[5]。

3.觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分指標(biāo)評估病人疼痛緩解情況，Oswestry功能障礙指數(shù) (oswestry disability index, ODI) 對比兩組病人術(shù)前、術(shù)后不同時間點隨訪時的軀體功能、行走能力等總體生活質(zhì)量[6]，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)進(jìn)行表示，采用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行比較，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人VAS 評分比較

術(shù)前兩組 VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1周、1月、2月、6月均較術(shù)前 VAS 疼痛分值不同程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)。 觀察組VAS疼痛分值較對照組相對應(yīng)時間段疼痛分值低，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，觀察組術(shù)后6月VAS疼痛分值較術(shù)后1周明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05，見表1)。

2.兩組病人ODI指數(shù)比較：術(shù)前兩組 ODI 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1周、1月、2月、6月均較術(shù)前ODI指數(shù)不同程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)。 觀察組較對照組相對應(yīng)時間段ODI 指數(shù)低，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，觀察組術(shù)后6月ODI 指數(shù)較術(shù)后1周明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01，見表 1)。

3.兩組病人并發(fā)癥比較：兩組均未發(fā)生神經(jīng)損傷、大血管破裂、椎間隙感染、椎管內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后個別有殘留癥狀者，給予口服非甾體抗炎藥(non-steroid anti-in flammatory drugs, NSAIDs)、內(nèi)熱針治療等，均得到緩解。

表1 兩組病人術(shù)前、術(shù)后各時間點的 VAS 評分(±SD)

表1 兩組病人術(shù)前、術(shù)后各時間點的 VAS 評分(±SD)

*P < 0.01,與術(shù)前比較；#P < 0.05，與對照組比較，△P < 0.05，與術(shù)后1周比較

組別 例數(shù) 術(shù)前術(shù)后1周 1月 2月 6月對照組 24 7.96±0.86 3.00±0.78* 2.33±0.76* 2.46±0.72* 2.75±1.07*觀察組 22 8.00±0.93 2.36±0.58*# 1.55±0.51*# 1.27±0.45*# 1.36±0.58*#Δ

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后各時間點的 ODI 指數(shù)(x±SD, %)

討 論

盤源性腰痛的治療目的是消除或減輕病人的腰痛，恢復(fù)正常的社會生活及工作能力，提高病人生活質(zhì)量[7]。經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)是利用等離子冷融切割的低溫汽化技術(shù)，去除部分髓核組織，完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而使椎間盤內(nèi)壓力降低，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激，以達(dá)到治療目的[8]。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)操作簡單，手術(shù)在局麻條件下即可完成，具有手術(shù)耗時短、創(chuàng)傷小、病人痛苦少、住院時間短、恢復(fù)快，同時并發(fā)癥少、易被病人接受等優(yōu)點[9]。

適應(yīng)證的選擇是經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)療效好壞的前提，本組所有病人術(shù)前均需經(jīng)MRI檢查椎間盤后緣出現(xiàn)HIZ，結(jié)合病人病史、癥狀體征，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。Chen[10]等通過測定不同退變程度的尸體椎間盤手術(shù)前后的椎間盤內(nèi)壓力變化，發(fā)現(xiàn)在對髓核進(jìn)行冷消融后，年輕、無退變的椎間盤內(nèi)壓力明顯降低，而退變椎間盤內(nèi)壓力幾乎無變化，認(rèn)為術(shù)后椎間盤內(nèi)壓力變化與椎間盤的退變程度相關(guān)，說明經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)適用于腰痛或伴有下肢疼痛的輕中度椎間盤膨出或突出，MRI掃描顯示椎間盤后方結(jié)構(gòu)基本完整的病人，如果纖維環(huán)和后縱韌帶已經(jīng)破裂，則該手術(shù)效果較差。對照組術(shù)后6月與術(shù)后1周療效差異不大，可能是因為等離子消融汽化去除的髓核組織量較少，椎間盤體積縮小的空間有限，該技術(shù)盤內(nèi)作用溫度為 70 ℃，雖然此工作溫度引起髓核的變化，僅局限于髓核內(nèi)，對周圍組織（終板、椎體、后縱韌帶、神經(jīng)根）不會造成結(jié)構(gòu)損害或熱損傷，操作安全的優(yōu)點，但同時也降低了其收縮、固化髓核組織的能力。

膠原酶是一種具有高度特異性、選擇性作用于膠原纖維螺旋結(jié)構(gòu)的酶，可以溶解髓核及纖維環(huán)中的膠原纖維蛋白。注入硬膜間隙內(nèi)的膠原酶與突出髓核中的膠原纖維蛋白接觸，從而發(fā)生化學(xué)溶解反應(yīng)，使突出物體積縮小，減輕對神經(jīng)的壓迫，進(jìn)而改善或消除臨床癥狀[11]。在疼痛椎間盤組織中存在著一些生長因子如堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、轉(zhuǎn)化生長因子 -β (TGF-β1)等水平升高，其不但控制著組織的再生和創(chuàng)傷愈合，同時可引起組織的異常改變，進(jìn)而產(chǎn)生免疫化學(xué)反應(yīng)。本研究先經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射5 ml利多卡因加曲安奈德混懸液作為試驗試劑到達(dá)病變椎間盤層面的硬膜前間隙，消除急性期免疫炎性癥狀，再于病變椎間盤層面的硬膜前間隙注射膠原酶，從而提高膠原酶治療的準(zhǔn)確性和安全性。本研究提示觀察組術(shù)后各時間點病人VAS評分及ODI指數(shù)均較對照組有不同程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，且經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合膠原酶溶解術(shù)治療術(shù)后 6月時的療效明顯優(yōu)于術(shù)后 1 周，VAS評分及ODI指數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05,P< 0.01)。說明經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合膠原酶溶解術(shù)具有雙重治療作用，療效較經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)組顯著，這一結(jié)果同樣已在頸椎間盤治療中得到證實[12]。

綜上所述，將上述技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，在不增加手術(shù)并發(fā)癥及操作難度的情況下可提高療效，對于保守治療無效、拒絕開放性手術(shù)的病人無疑是一種值得推薦的有效方法。

[1]Kallewaard JW, Terheggen MA, Groen GJ,et al.Discogenic low back pain.Pain Pract, 2010, 10:560～579.

[2]Jha SC, Higashino K, Sakai T,et al.Clinical Signifi-cance of High-intensity Zone for Discogenic Low Back Pain: A Review.J Med Invest, 201663:1～ 7.

[3]Lee JH, Lee SH.Clinical Efficacy of Percutaneous Endoscopic Lumbar Annuloplasty and Nucleoplasty for Treatment of Patients with Discogenic Low Back Pain.Pain Med, 2016, 17:650～ 657.

[4]Welch WC, Gerszten PC.Alternative strategies for lumbar discectomy: intradiscal electrothermy and nucleoplasty.Neurosurg Focus, 2002, 13:E7.

[5]周國徽, 鄭野, 范吉眾, 等.膠原酶溶解術(shù)加針刺治療腰椎間盤突出癥.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2017,1:102～ 104.

[6]Fairbank JC.Oswestry disability index.J Neurosurg Spine, 2014, 20:239～ 241.

[7]Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM,et al.An update of the systematic assessment of mechanical lumbar disc decompression with nucleoplasty.Pain Physician,2013, 16:E25～ E54.

[8]Liebler WA.Percutaneous laser disc nucleotomy.Clin Orthop Relat Res, 1995, 310:58～ 66.

[9]徐暉, 鄧德禮, 肖立軍, 等.經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥78例臨床分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2008, 13:2301～ 2303.

[10]Chen YC, Lee SH, Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine (Phila Pa 1976), 2003,28:661～ 665.

[11]商衛(wèi)林, 李振宙, 侯樹勛, 等.膠原酶化學(xué)髓核溶解術(shù)機(jī)制的再研究.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2008,14(2):147～ 150.

[12]鄧毅勇, 辛自剛, 郭子龍, 等.低溫等離子髓核成形術(shù)復(fù)合膠原酶介入治療頸間盤突出癥療效觀察.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(11):927～ 928.