孫玉芬

摘要：目的 通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)頻發(fā)室性早搏進(jìn)行分析，探討器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)病理性室性早搏時(shí)發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取我院57例頻發(fā)室性早搏患者采用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，其中41例有器質(zhì)性心臟病，16例無(wú)器質(zhì)性心臟病。結(jié)果 57例患者中室早總數(shù)>4萬(wàn)次2例，3～4萬(wàn)次5例，2～3萬(wàn)次16例，1～2萬(wàn)次34例；白天相對(duì)多者20例，夜間相對(duì)多者13例，晝夜均衡者24例；Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳa 7例，Ⅳb 5例，Ⅴ級(jí)2例。心臟病組在室性心律失常的基礎(chǔ)上伴有房性早搏19例，復(fù)雜性室上性心律失常8例，左前分支傳導(dǎo)阻滯3例，室內(nèi)雙束支傳導(dǎo)阻滯2例，7例患者伴有缺血性ST-T改變。結(jié)論 室性早搏嚴(yán)重程度主要取決于室性早搏產(chǎn)生的基本原因、全身情況、心功能狀態(tài)、室早產(chǎn)生的性質(zhì)以及室早以外的復(fù)雜心電圖變化，及早發(fā)現(xiàn)心源性猝死潛在因素，有助于采取有力治療措施。

關(guān)鍵詞：室性早搏；動(dòng)態(tài)心電圖；心臟病

中圖分類號(hào)：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0173-03

Abstract：Objective To investigate the predictive value of malignant ventricular arrhythmia in patients with organic heart disease by dynamic electrocardiogram（ECG）analysis of frequent ventricular premature beats.Methods 57 patients with frequent premature ventricular contractions in our hospital were monitored by dynamic electrocardiogram.Among them，41 had organic heart disease and 16 had no organic heart disease.Results In 57 patients，the total number of ventricular premature>40 thousand times in 2 cases，3～4 million times in 5 cases，2～3 million times in 16 cases，1～2 million times in 34 cases；There were 20 patients with relatively more daytime，13 patients with relatively more nighttime and 24 patients with daytime and nighttime balance.There were 32 cases of grade Ⅱ，11 cases of grade Ⅲ，7 cases of Ⅳa，5 cases of Ⅳb and 2 cases of class Ⅴ.On the basis of ventricular arrhythmia，the heart disease group was accompanied by 19 cases of atrial premature beats，8 cases of complex supraventricular arrhythmias， 3 cases of left anterior branch block，2 cases of indoor double bundle branch block，7 cases Accompanied by ischemic ST-T changes.Conclusion The severity of ventricular premature beats mainly depends on the basic causes of ventricular premature beats，the general condition，cardiac function，the nature of ventricular premature beats，and the complex ECG changes outside the chamber.Early detection of the potential factors of sudden cardiac death can help to take effective treatment measures.

Key words：Ventricular premature beat；Dynamic electrocardiogram；Heart disease

室性早搏（ventricular premature beat，VPB）或室性期前收縮簡(jiǎn)稱室早，是臨床上常見(jiàn)的一種自主性異位心律失常，其發(fā)生人群廣泛，包括健康人群和各種心臟病患者，也是誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的重要原因之一。頻繁的室性早搏也可誘發(fā)心絞痛的發(fā)生。常規(guī)心電圖是診斷心律失常的基本方法，因只能記錄有限的一段時(shí)間，不能排除其它時(shí)間出現(xiàn)心律失常。本文對(duì)57例頻發(fā)室性早搏患者采用動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以探討病理性室早的特點(diǎn)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年1月～2016年12月動(dòng)態(tài)心電圖檢查頻發(fā)室早的患者57例，其中男35例，女22例；年齡25～81歲，平均年齡（53±1）歲。多數(shù)受檢者有不同程度的胸悶、心前區(qū)不適、頭暈、乏力，自訴有心臟漏跳感，少數(shù)患者無(wú)自覺(jué)癥狀。根據(jù)臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室、X線胸片、心臟超聲以及無(wú)創(chuàng)性心功能檢查等結(jié)果，將受檢者分為心臟病組和非心臟病組。心臟病組41例，其中冠心病22例（含陳舊性心肌梗塞1例），心肌炎9例，擴(kuò)張型心肌病2例，預(yù)激綜合征1例，高血壓性心臟病4例，風(fēng)濕性心臟病2例，心力衰竭1例。非心臟病組16例。所有受檢者檢查前均未接受洋地黃或抗心律失常等藥物治療，無(wú)電解質(zhì)紊亂。endprint

1.2方法

全部病例采用美國(guó)DMS公司生產(chǎn)的MEI.GAO.YIECGLAB型心電工作站動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，十二導(dǎo)聯(lián)同步記錄連續(xù)監(jiān)測(cè)23～24 h?；颊咴敿?xì)記錄活動(dòng)日記和有關(guān)癥狀，供分析時(shí)參考。室早嚴(yán)重程度根據(jù)Lowm分級(jí)法：0級(jí)：無(wú)室早；Ⅰ級(jí)：室早<30次/h；Ⅱ級(jí)：室早≥30次/h；Ⅲ級(jí)：多形性室早；Ⅳa級(jí)：成對(duì)、連發(fā)的室早；Ⅳb級(jí)：≥3個(gè)連發(fā)的室早（短陣室速）；Ⅴ級(jí)：RonT室早。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，統(tǒng)計(jì)分析用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1室早頻度、發(fā)生情況及分級(jí)

2.1.1室早頻度和發(fā)生情況 按室早頻度劃分：>4萬(wàn)次2例，3～4萬(wàn)次5例，2～3萬(wàn)次16例，其余34例均為1～2萬(wàn)次。檢出57例室早最多者達(dá)52100次/24h（含短陣室速），平均16095次/24h。室早發(fā)生情況，見(jiàn)表1。

2.2室早頻率晝夜變化

白天相對(duì)多者20例（35.09%），夜間相對(duì)多者13例（22.81%），白天明顯多于夜間（P<0.05），晝夜頻率均衡者24例（42.11%）。

2.3伴有其它心電圖異常

在室性心律失常的基礎(chǔ)上心臟病組41例中伴有其它心電圖異常32例，包括房性早搏19例（其中頻度≥100次/24h有9例），復(fù)雜性室上性心律失常者8例，左前分支傳導(dǎo)阻滯3例，室內(nèi)雙束支傳導(dǎo)阻滯2例，缺血性ST-T改變7例。5例患者伴有2種及以上心電圖變化。非心臟病組16例中伴有房性早搏5例，頻度1～16次/24h，且無(wú)復(fù)雜性室上性心律失常、傳導(dǎo)阻滯及缺血性ST-T異常變化。與心臟病組差異有極顯著性﹙χ2=53.26，P<0.001﹚。

3討論

室性早搏是在竇性激動(dòng)尚未到達(dá)之前由心室中任何部位起搏提前發(fā)出沖動(dòng)引起心室除極，是常見(jiàn)的心律失常之一，其意義及預(yù)后一直為人們所關(guān)注。室早本身對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大，主要危險(xiǎn)在于其引起室速、室顫導(dǎo)致心源性猝死[1]。Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，級(jí)別越高，其病理性的可能性越大，預(yù)后越差[2]，但此方案多用于急性冠脈綜合征等急性缺血時(shí)發(fā)生的室性早搏的危險(xiǎn)程度分級(jí)。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)中顯示出來(lái)的室早次數(shù)異常只能說(shuō)明患者的心電活動(dòng)異常，如果要證明這種心電活動(dòng)異常具有病理意義則需與臨床診斷結(jié)合[3]。其預(yù)后主要取決于患者室早產(chǎn)生的基本原因、全身情況、心功能狀態(tài)以及室早產(chǎn)生的性質(zhì)等。

本組資料中，心臟病組與非心臟病組頻發(fā)室早數(shù)量無(wú)顯著差異，說(shuō)明室早頻率與其嚴(yán)重程度及危害性不成正比。不能作為病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，其臨床意義應(yīng)視心臟基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重與否至關(guān)重要，是否有器質(zhì)性心臟病是判斷室早預(yù)后的主要依據(jù)。同樣級(jí)別的室早，若發(fā)生于健康人則臨床意義不大，預(yù)后較好；若發(fā)生于器質(zhì)性心臟病伴有心功能失代償，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，室性心律失常是高危因素[4]。因此，對(duì)冠心病、急性心肌梗賽、心肌病、充血性心力衰竭及其他病理狀態(tài)出現(xiàn)的室早應(yīng)積極控制，以防致命性室性心律失常的出現(xiàn)，以減少心源性猝死的發(fā)生。

室性早搏使心室肌在未能充盈足夠的血液時(shí)就進(jìn)行收縮，所以心室排出的血量較正常少，因而與早搏相應(yīng)的那次脈搏也較弱。但在早搏收縮后，往往有一較長(zhǎng)的間歇，心室內(nèi)的儲(chǔ)血量較正常為多。室早是否引起癥狀，則應(yīng)根據(jù)其發(fā)生的頻率及患者的敏感程度而定。有些患者室早很頻繁卻毫無(wú)自覺(jué)癥狀，有些人甚至每有一次早搏亦感覺(jué)心臟有偶然暫停感，他們感覺(jué)到的往往是室早以后的代償間歇，因而自訴心臟有漏跳或是感到代償間歇后較強(qiáng)的心臟收縮感。若室早過(guò)于頻繁，有些患者可感到心慌、頭暈、眩暈或心前區(qū)不適感等。上述癥狀往往在人們休息或入睡前發(fā)生，這是由于早搏在這些情況下發(fā)生時(shí)由于人們此時(shí)的注意力未受到外來(lái)干擾，容易感覺(jué)到早搏的發(fā)生[5]。

室性早搏臨床分為功能性和病理性兩大類，功能性室早往往不需要應(yīng)用藥物治療，而病理性室早如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予積極治療即以引發(fā)心源性猝死。病理性室早診斷標(biāo)準(zhǔn)為：QRS波幅<10 mm，時(shí)間>0.14 s，QRS波邊緣可見(jiàn)明顯的切跡，T波對(duì)稱高尖改變[6]。

動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)檢出室早和伴有其它心電圖的變化具有獨(dú)特作用。ST段偏移可提示有心肌缺血及反映其嚴(yán)重程度，因心肌缺血而發(fā)生早搏，可誘發(fā)心絞痛。若患者在發(fā)生急性心肌梗塞后出現(xiàn)室性早搏，由于這時(shí)心肌的電穩(wěn)定性及室顫閾值降低，則可能是嚴(yán)重的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的預(yù)兆，甚至是心室顫動(dòng)的預(yù)兆，因此必須及時(shí)進(jìn)行有效治療。過(guò)于頻發(fā)的室性早搏在不同程度上加重了心臟負(fù)擔(dān)，少數(shù)患者也可因此誘發(fā)或加重心力衰竭。本組資料中，心臟病組多數(shù)伴有室早以外的其它復(fù)雜心電圖變化，而非心臟病組僅有少數(shù)病例伴有偶發(fā)性房性早搏，充分說(shuō)明室早以外的心電圖改變對(duì)判斷器質(zhì)性心臟病有重要的臨床意義。

心率變異性（HRV）是指每搏心動(dòng)周期的差異性，是一種重復(fù)定量評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的獨(dú)立指標(biāo)，在臨床心血管疾病中得到廣泛應(yīng)用[7]。HRV的降低與室性心律失常及猝死的增加有關(guān)[8]。

RonT型室早是指室性早搏落在前一個(gè)QRS-T波的T波之上，容易引起惡性室性心律失常，是一種危險(xiǎn)信號(hào)，在Lown分級(jí)中危險(xiǎn)級(jí)別最高，但在臨床應(yīng)用時(shí)需注意是否伴有急性心肌缺血現(xiàn)象，還要分析只有R波“on”在T波的心室易損期具有較高危險(xiǎn)性。心室易損期是指T波上升支到達(dá)頂點(diǎn)前0.02～0.03 s的一段時(shí)間，此時(shí)期的心室復(fù)極不完全，易于反復(fù)激動(dòng)，異位激動(dòng)落在此處容易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常[9]。因此，RonT型室早即使發(fā)生于非器質(zhì)性心臟病患者中，其危險(xiǎn)程度也高，預(yù)后差，應(yīng)引起臨床上充分重視。

大部分患者的室早都發(fā)生在白天，主要影響因素可能是交感神經(jīng)在白天張力較高，心率較快，血液中的激素水平明顯升高，以及心肌組織對(duì)兒茶酚胺較敏感有關(guān)。相反，夜間發(fā)生室早的患者較少，影響因素可能是交感神經(jīng)張力低，活動(dòng)減少及心臟負(fù)荷下降等有關(guān)[10]。多源性室早在臨床上多見(jiàn)于心肌梗塞后，洋地黃類藥物中毒，低血鉀，心肌病等嚴(yán)重心肌損傷，其意義應(yīng)結(jié)合臨床其他因素而定。某些情況下也是出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，甚至心室顫動(dòng)等嚴(yán)重后果的先兆。

動(dòng)態(tài)心電圖作為一種臨床上常用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有助于監(jiān)測(cè)到室早的頻度、形態(tài)等變化。器質(zhì)性心臟病患者，依據(jù)其出現(xiàn)的室早進(jìn)行室早指數(shù)分析，可評(píng)估室早的性質(zhì)及預(yù)后[11]。動(dòng)態(tài)心電圖24 h連續(xù)記錄可受到多種因素影響，故在判定所記錄的心電圖時(shí)應(yīng)結(jié)合受檢者活動(dòng)日記并全面結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析。客觀評(píng)估基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度與室早的因果關(guān)系，以便于及早發(fā)現(xiàn)心源性猝死的潛在危險(xiǎn)因素，有助于采取有力的治療措施。

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編輯/楊倩endprint